ยอดผู้ติดเชื้อโควิดรายวันแม้จะลดลงอยู่ในระดับที่น่าพอใจ แต่ก็ยังพบผู้ติดเชื้อวันละหลายพันคน ส่วนใหญ่เป็นผู้ป่วยสีเขียว กักตัวรักษาที่บ้าน (Home Isolation) แต่มีอีกจำนวนไม่น้อยที่ถูกส่งตัวเข้ารักษาในสถานพยาบาล ขณะที่การเบิกจ่ายค่ารักพยาบาลและค่าชดเชยรายได้ก็ยังคงเป็นปัญหาอยู่เนืองๆ
วันนี้ผมมีกรณีตัวอย่างปัญหาในการเคลมประกันมาเล่าสู่กันฟัง เป็นเรื่องราวของ คุณสรกฤช วรรณลักษณ์ อดีต ผจก.บนเครื่องบิน (ไอเอ็ม) และ ผจก.กองสื่อสารประชาสัมพันธ์พนักงานต้อนรับบนเครื่องบิน บมจ. การบินไทย ที่ติดโควิดเข้ารักษาในโรงพยาบาลเอกชนแห่งหนึ่ง ขณะเข้าแอดมิตวัดไข้ได้ 38.5 องศาเซลเซียส ค่าออกซิเจนไม่คงที่อยู่ระหว่าง 93-97% ปรากฏเช่นนี้ในช่วง 3 คืนแรก
หลังรักษาตามแพ็กเกจ อาการดีขึ้นตามลำดับ แพทย์ให้ไปกักตัวต่อที่บ้าน โรงพยาบาลคิดค่าใช้จ่าย 37,000 บาท คุณสรกฤชแจ้งตั้งแต่แรกแล้วว่าได้ทำประกันไว้ 3 บริษัท โดยระบุบริษัทแรกที่จะให้ยื่นเบิกคือ บริษัทวี (ผมขอใช้นามสมมติ) ทางโรงพยาบาลจึงส่งแฟกซ์เคลมไปเพื่อขออนุมัติ หลังจากรอหลายชั่วโมงบริษัทวีแจ้งกลับมาว่า มิอาจให้ความคุ้มครองในค่ารักษาพยาบาลดังกล่าวได้ เพราะเป็นผู้ป่วยกลุ่มสีเขียว ไม่คุ้มครองค่าห้อง อาหาร การพยาบาลและบริการโรงพยาบาล ตามแนวทางเวชปฏิบัติวันที่ 1 มี.ค.2565
(คณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย (คปภ.) ออกคำสั่งกำหนดเกณฑ์การจ่ายเงินคุ้มครองค่ารักษาพยาบาล และค่าชดเชยรายวัน โดยกำหนดเกณฑ์การรับผู้ป่วยติดเชื้อโควิดที่จะเข้าเป็นผู้ป่วยใน จะต้องเข้าเกณฑ์ข้อหนึ่งข้อใดใน 5 ข้อดังนี้ 1.ไข้สูงกว่า 39 องศาเซลเซียส นานกว่า 24 ชั่วโมง 2.หายใจเร็วกว่า 25 ครั้งต่อนาทีในผู้ใหญ่ 3.ค่าออกซิเจน Oxygen Saturation น้อยกว่า 94% 4.โรคประจำตัวที่ต้องติดตามอาการใกล้ชิด 5.สำหรับเด็ก หากมีอาการหายใจลำบาก ซึมลง ดื่มนมหรือกินอาหารน้อยลง)
...
ผมไม่ขอตีความว่า การที่คุณสรกฤชมีค่าออกซิเจนตกลงถึงระดับ 93% เป็นช่วงๆจะเข้าเกณฑ์หรือไม่ แต่หลังจากที่บริษัทวีปฏิเสธจ่ายค่าคุ้มครอง ทางโรงพยาบาลได้ยื่นแฟกซ์เคลมไปอีก 2 บริษัท ปรากฏว่า บริษัทพรูเด็นเชียล ให้เคลมได้ 12,000 บาท และ บริษัทเอไอเอให้เคลม 25,000 บาท
คปภ.ออกข่าวและประกาศบนเว็บไซต์ใช้ถ้อยคำขึงขังว่า ได้ออกแนวปฏิบัติให้บริษัทประกันภัยถือปฏิบัติโดยเคร่งครัด แต่ทำไมมีบริษัทหนึ่งไม่จ่ายค่าคุ้มครอง ขณะที่อีก 2 บริษัทให้เคลมโดยไม่อิดออด
มาตรฐานในการจ่ายเคลมประกันอยู่ตรงไหน ทำไมไม่เป็นไปในมาตรฐานเดียวกัน?
กรณีอย่างนี้มีโอกาสเกิดขึ้นกับใครก็ได้ คุณสรกฤชถ่ายทอดประสบการณ์มาให้โดยไม่หวังจะเรียกร้องอะไรอีก เพราะได้ค่าคุ้มครองตามจริงแล้ว เพียงแต่เจ้าตัวรู้สึกสะท้อนใจ ชนชั้นกลางอุตส่าห์เจียดเงินไปซื้อประกัน หวังจะอุ่นใจและได้รับการดูแลเพิ่มจากสิทธิประกันสังคม แต่กลายเป็นว่าการซื้อประกันเหมือนแทงหวย ต้องลุ้นทั้งวันซื้อประกันและวันเคลมประกันว่าจะได้รับสิทธิประโยชน์ตามที่คิดไว้ไหม
นอกจากนี้เรื่องมาตรฐานการเคลมประกันแล้ว ยังมีประเด็นที่สังคมวิพากษ์วิจารณ์อย่างมาก กรณี คปภ.ออกหลักเกณฑ์การจ่ายเคลมประกันแบบ Home Isolation แบบ Community Isolation หรือแบบ Hotel Isolation ในส่วนของ ค่าชดเชยรายวัน จะอนุโลมจ่ายค่าชดเชยเฉพาะผู้เอาประกันที่มีผลตรวจ RT–PCR ติดโควิด และมีปัจจัยเสี่ยงข้อใดข้อหนึ่ง (อายุมากกว่า 60 ปี, โรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง (COPD) และโรคปอดเรื้อรังอื่นๆ, โรคไตเรื้อรัง (CKD), โรคหัวใจและหลอดเลือด และโรคหัวใจแต่กำเนิด, โรคหลอดเลือดสมอง, เบาหวานที่ควบคุมไม่ได้, ภาวะอ้วน, ตับแข็ง, ภาวะภูมิคุ้มกันต่ำ และ lymphocyte น้อยกว่า 1,000 เซลล์/ลบ.ม.) ที่จะต้องเข้ารักษาตัวเป็นผู้ป่วยใน แต่ไม่มีสถานพยาบาลรองรับ
คำสั่งนี้ทำให้ผู้เอาประกันถูกตีกรอบแคบลงในการเคลมค่าชดเชยรายวัน หากผู้ซื้อประกันรู้ก่อนว่าจะโดนจำกัดสิทธิอย่างนี้ในภายหลัง อาจมีผลต่อการตัดสินใจซื้อประกันก็ได้ ดังนั้นไม่ควรนำหลักเกณฑ์นี้มาบังคับใช้กับผู้ที่ซื้อประกันไว้ก่อนหน้า
คปภ.ควรคำนึงถึงสิทธิประโยชน์ของผู้ซื้อประกันเป็นอันดับหนึ่ง.
ลมกรด