วัคซีนโควิดเท่าเทียม ฉีดใต้ผิวหนังเพิ่มค่า

“วัคซีนโควิด เท่าเทียม เข้าถึง ปลอดภัย : ฉีดเข้าชั้นผิวหนัง” รวมพลังนำเสนอข้อมูลสำคัญนี้ โดยนายแพทย์เขตต์ ศรีประทักษ์ (ระบบหัวใจและหลอดเลือด)...นายแพทย์ชำนาญการพิเศษกลุ่มงานอายุรศาสตร์หัวใจ สถาบันโรคทรวงอก

ดร.อนันต์ จงแก้ววัฒนา (ไวรัสวิทยา) ผู้อำนวยการกลุ่มวิจัย นวัตกรรมสุขภาพสัตว์และการจัดการศูนย์พันธุวิศวกรรมและเทคโนโลยีชีวภาพแห่งชาติ (ไบโอเทค) สำนักงานพัฒนาวิทยาศาสตร์และเทคโนโลยีแห่งชาติ (สวทช.) ผู้ช่วยศาสตราจารย์ นายแพทย์ หม่อมหลวงทยา กิติยากร รพ.รามาธิบดี

และ ศ.นพ.ธีระวัฒน์ เหมะจุฑา (อายุรกรรมและอายุรกรรมสมอง) (วิทยาภูมิคุ้มกัน และไวรัสติดเชื้อทางสมอง จอห์นส ฮอปกินส์) ผอ.ศูนย์ ความร่วมมือ องค์การอนามัยโลกค้นคว้าและอบรมด้านไวรัสสัตว์สู่คน หัวหน้าศูนย์วิทยาศาสตร์สุขภาพโรคอุบัติใหม่ คณะแพทยศาสตร์ โรง พยาบาลจุฬาลงกรณ์ คณะแพทย์ด้านระบบสมอง ภาควิชาอายุรศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย

ย้ำว่า...เมื่อประเทศไทยเรามี “วัคซีนน้อย” ก็ควร...ฉีดแบบ “เข้าชั้นผิวหนัง” เพื่อจะได้เพียงพอทั้งประเทศทันที อย่างที่รู้กันว่าที่ผ่านมาสถานการณ์ขาดแคลนวัคซีนอย่างหนักกระจายได้ไม่ทั่วนัก อีกทั้งยัง ต้อง “ฉีดบูสต์” เพิ่มอีกเข็ม สำหรับ... “คนเสี่ยงสูงสุด”

“ฉีดเข้าชั้นผิวหนัง”...ได้ผลเท่ากับการฉีดเข้ากล้ามเนื้อ ประหยัดวัคซีนได้อย่างน้อยห้าเท่า ทั้งยังมีผลข้างเคียงน้อยกว่า...แน่นอนว่าจะเป็นทางออกใน “เด็ก” และ “ผู้ใหญ่” ทุกอายุ

ในประเทศไทยการ ฉีดเข้าชั้นผิวหนัง (intradermal หรือ ID) เริ่มต้นในปี 1987 โดยพวกเราคนไทยเองแก้ปัญหาวัคซีนไม่พอสำหรับป้องกันโรคพิษสุนัขบ้า ดังนั้นใช้กลวิธีฉีดเข้าชั้นผิวหนัง (intradermal) โดยใช้ปริมาณ 0.1 ซีซีแทนที่จะใช้ 0.5 ซีซีหรือ 1.0 ซีซี...แล้วแต่ยี่ห้อ เข้ากล้าม (intramuscular หรือ IM)

กระทั่งนำไปสู่การใช้ในประเทศไทยในปี 1988 และนำเสนอต่อองค์การอนามัยโลก จนกระทั่งยอมรับใช้ทั่วโลกในปี 1991 ซึ่งการประชุมล่าสุดในปี 2017 ยังเป็นที่รับรองจนถึงปัจจุบัน โดยได้ผลเท่ากันทั้งการกระตุ้นภูมิ (immunogenicity) และประสิทธิภาพในการป้องกันโรค (efficacy)

สำหรับกลไกในการออกฤทธิ์ การฉีดเข้าชั้นผิวหนังวัคซีนพิษสุนัขบ้าเชื้อตายจะผ่านกลไกที่เรียกว่า Th2 แทนที่จะเป็น Th1 และเราได้รายงานในวารสารวัคซีนในปี 2010 และบรรจุในคู่มือ WHO จนปัจจุบัน

เราสามารถเก็บข้อมูลตามข้อมูลในขณะที่เราเริ่มการฉีดเข้าชั้นผิวหนังได้ทันทีเลย...การฉีดเข้าชั้นผิวหนังเหมือนกับการฉีดวัคซีนบีซีจีในเด็กแรกเกิด หรือการฉีดดูปฏิกิริยาวัณโรค หรือฉีดในคนที่แพ้ฝุ่น เป็นต้น

ศ.นพ.ธีระวัฒน์ เหมะจุฑา หรือ “หมอดื้อ” บอกว่า วัคซีนโควิดที่ใช้กันทั่วโลก ขณะนี้น่าจะเรียกได้เต็มปากว่าเป็นวัคซีนประทัง ผ่อนหนักเป็นเบา หรือภาษาชาวบ้านคงจะเป็นแบบขัดตาทัพไปก่อน

และกระบวนการที่ใช้จะเป็นลักษณะจำยอมที่จะใช้ในสถานการณ์ฉุกเฉิน มีเวลาการพัฒนาการศึกษาวิจัยในขั้นต่างๆในระยะเวลาไม่นานนัก และมีการประเมินสรุปประสิทธิภาพในระยะเวลาอันสั้นรวมทั้งความปลอดภัย

บทบาทที่สำคัญอีกประการก็คือ ภูมิตอบสนองของมนุษย์ยังเป็นตัวกำหนดให้ติดยากหรือติดง่าย และตายยากหรือตายง่าย โดยมีทั้งภูมิเฉยๆ ภูมิดีที่ยับยั้งไวรัส ภูมิเลวที่กลับทำให้มีการอักเสบรุนแรงขึ้น

จนกระทั่งถึงภูมิชั่วร้ายที่กลับทำให้ไวรัสเก่งขึ้นติดได้ง่าย เพิ่มจำนวนได้มากขึ้น...แพร่กระจายไปทั่ว และภูมิแปรปรวนที่กดการสร้างอินเตอร์เฟียรอนซึ่งจะยับยั้งไวรัสในระยะแรก

ถึงปัจจุบันยังมีภูมิที่ไปจับกับตัวรับไวรัสของมนุษย์ที่เรียกว่า ACE2 และทำให้ผันผวนเกิดผลในทางลบ...ทำให้การอักเสบเกิดขึ้นไม่หยุดยั้ง แม้ว่าตัวไวรัสจะไม่อยู่แล้วก็ตามและกลายเป็นรากฐานของการเกิด “โควิดตามหลังแบบยาว” ที่เรียกว่า “long COVID”

“ผลจากการควบคุมการระบาดไม่ดีทำให้ไวรัสมีการปรับรหัสพันธุกรรมไปมากขึ้นเรื่อยๆและทำให้วัคซีนไม่ได้ผล จนต้องมีการปรับให้มีการกระตุ้นเข็มที่สามและด้วยยี่ห้อที่ต่างกันออกไปจากสองเข็มแรก”

พวกเราคงจะจำกันได้ตั้งแต่เริ่มมีการใช้ “วัคซีน” ในเดือนเมษายน 2564 ซึ่งเป็น “วัคซีนเชื้อตาย” ซึ่งน่าจะถือว่าเป็นวัคซีนที่รู้จักกันมานานที่สุดและควรจะมีความปลอดภัยสูงสุด แต่กระนั้นก็พบว่ามีผลข้างเคียงเรื่อยมาจนกระทั่งวัคซีนเทคโนโลยีอื่นๆที่ใช้กันในประเทศไทย

ผลข้างเคียงไม่พึงประสงค์ แม้ว่าจะสรุปว่าไม่มากนักก็ตาม แต่แน่นอนไม่มีใครอยากได้ และพูดกันเล่นๆว่ารอดแล้วจากวัคซีน โดยรอดที่หนึ่งคือตั้งแต่ฉีดจนกระทั่งถึงสามวันแรก รอดที่สองถึงประมาณวันที่ 12 และรอดที่สามถึงกระทั่งประมาณ 21 ถึง 22 วัน ซึ่งก็มีที่เกิดหลังกว่านั้น

แต่...เป็น “โชคดี” ที่ผลข้างเคียงไม่พึงประสงค์เหล่านี้ ถ้าไม่ถึงกับทำให้ “เสียชีวิต” หรือ “หัวใจวาย” หรือ “เส้นเลือดตัน” ก็จะกลับคืนดีภายในระยะเวลาเป็นวันแต่อาจกินเวลาไปเป็นหลายอาทิตย์ และหลายรายที่ยังคงมีอาการค้างคาอยู่...ข้างต้นนี้ถ้าไม่ใช่ในสถานการณ์ฉุกเฉิน วัคซีนทั้งหมดอาจจะไม่มีทางได้ออกมาใช้

และ...เป็นที่มาว่าจะต้องทำอย่างไรเพื่อหลีกเลี่ยงผลข้างเคียงเหล่านี้ เช่น ใช้ปริมาณน้อยลง โดยการฉีดเข้าชั้นผิวหนังซึ่งได้ประสิทธิภาพเท่ากัน แต่อย่างไรก็ตามระยะเวลาในการคุ้มกันอาจจะเป็นสิ่งที่หลีกเลี่ยงไม่ได้ที่ต้องมีการฉีดซ้ำซาก จากระยะเวลาในการคุ้มกันจะตกลงของวัคซีนแต่ละชนิด และไวรัสที่มีการผันแปร

...ทำให้ความเก่งของวัคซีนต่างๆด้อยลงไปอีก

ศ.นพ.ธีระวัฒน์ ย้ำว่า วัคซีนโควิดขณะนี้เรามีทั้งวัคซีนเชื้อตาย...ซิโนแวค ซิโนฟาร์ม และฝากกับไวรัสเป็น เช่น แอสตราฯ เจเจ สปุตนิก... ชนิด mRNA ไฟเซอร์ โมเดอร์นา และแบบชิ้นโปรตีนย่อย ใบยา โนวาแวกซ์ ทางที่น่าจะเป็นได้...คนเสี่ยงสูงสุดที่ได้ซิโนแวค IM เข้ากล้ามไปแล้วสองเข็มต่อด้วยแอสตราฯ ID...ผิวหนัง 1 จุด 0.1 ซีซี

ซึ่งมีข้อมูลแล้ว...กันสายพันธุ์หลากหลายได้ และประเทศจีนมีการศึกษารายงานแล้ว

“คนทั้งประเทศปรับเปลี่ยนเป็นการฉีดเข้าชั้นผิวหนัง ID ทั้งหมด ไม่ว่าจะเป็นเชื้อตาย หรือชนิดอื่น ทั้งนี้โดยที่รายงานจากเนเธอร์แลนด์แสดงว่าการฉีดเข้าชั้นผิวหนังของวัคซีน mRNA ในปริมาณน้อยกว่าธรรมดา 5 ถึง 10 เท่า... (10 หรือ 20 ไมโครกรัม) แทนที่จะเป็น 100 แบบ IM ได้ผลเช่นกัน”

1 โดส ฉีดได้เป็น 10โดส...ถ้าได้วัคซีนมา 1 ล้านโดสก็จะกลาย เป็น 10 ล้านโดส

“คนที่ได้รับการฉีดแบบเข้ากล้าม หรือ IM ไปแล้ว ฉีดให้ครบสูตรทั้งสองเข็ม ไม่สลับ IM...ID ในเข็ม 1 และ 2 แต่กระตุ้นเข็ม 3 เป็น ID ได้ เช่นเดียวกันคนฉีดเข้าชั้นผิวหนัง ID ก็ชั้นผิวหนังตลอดทั้งเข็มหนึ่งและเข็มสอง...วัคซีนไข้หวัดใหญ่ที่ใช้ขณะนี้ก็มีชนิดที่ฉีดเข้าชั้นผิวหนังอยู่แล้ว...วัคซีนไข้เหลือง ตับอักเสบบี และอื่นๆ”

ถึงตรงนี้...ตราบใดที่ “วัคซีน” ยังคงต้องใช้ส่วนของไวรัสที่ใช้ ในการเจาะเข้ามนุษย์และในการสร้างความเสียหายให้กับเนื้อเยื่อของมนุษย์ ก็คงต้องพ่วงด้วยผลข้างเคียงไม่พึงประสงค์เหล่านี้ ตราบจนกว่า ที่จะมี “วัคซีนยอดขุนพล” ที่จะกำราบเหล่าไวรัสได้ทั้งตระกูลโดยไม่แถมผลแทรกซ้อน

ถ้าถามว่ายังคงต้องฉีดวัคซีนไหม คำตอบคือยังไงๆก็ต้องฉีดครับ ไม่มีทางเลือกอื่นในปัจจุบันนี้.