หนึ่งในสิทธิประโยชน์ที่ผู้ประกันตนมาตรา 33 และมาตรา 39 ต้องได้รับคือ “ทำฟันประกันสังคม” ซึ่งไม่ได้ครอบคลุมแค่เพียงการถอนฟัน อุดฟัน หรือขูดหินปูนเท่านั้น แต่ยังรวมถึงสิทธิประโยชน์อื่นๆ อีกด้วย
ทำฟันประกันสังคม ครอบคลุมอะไรบ้าง
ถอนฟัน อุดฟัน ขูดหินปูน ผ่าฟันคุด
วงเงินรวมไม่เกิน 900 บาทต่อปี ในกรณีที่ค่ารักษาสูงกว่า 900 บาท ผู้ประกันตนจะต้องจ่ายเงินส่วนเกินตรงนั้นเอง
ใส่ฟันปลอมชนิดถอดได้บางส่วน
ผู้ประกันตนมีสิทธิได้รับค่าบริการทางการแพทย์และค่าฟันเทียมเท่าที่จ่ายจริง ตามความจำเป็นในวงเงินไม่เกิน 1,500 บาท ภายในระยะเวลา 5 ปีนับแต่วันที่ใส่ฟันเทียมนั้น ตามหลักเกณฑ์ดังนี้
- จำนวน 1-5 ซี่ วงเงินไม่เกิน 1,300 บาท เบิกได้ทุก 5 ปี
- มากกว่า 5 ซี่ วงเงินไม่เกิน 1,500 บาท เบิกได้ทุก 5 ปี
ใส่ฟันปลอมชนิดถอดได้ทั้งปาก
ผู้ประกันตนมีสิทธิได้รับค่าบริการทางการแพทย์และค่าฟันเทียมเท่าที่จ่ายจริง ตามความจำเป็นในวงเงินไม่เกิน 4,400 บาท ภายในระยะเวลา 5 ปีนับตั้งแต่วันที่ใส่ฟันเทียมนั้น ตามหลักเกณฑ์ดังนี้
- ฟันบนหรือล่าง (อย่างใดอย่างหนึ่ง) วงเงินไม่เกิน 2,400 บาท เบิกได้ทุก 5 ปี
- ฟันบนและล่าง (ทั้งคู่) วงเงินไม่เกิน 4,400 บาท เบิกได้ ทุก 5 ปี
โดยสิทธิประโยชน์ของการทำฟันประกันสังคมนี้มีเฉพาะผู้ถือสิทธิประกันตนมาตรา 33 และมาตรา 39 เท่านั้น และต้องมีการนำส่งเงินสมทบกองทุนประกันสังคมครบ 3 เดือน ภายในระยะเวลา 15 เดือน ก่อนรับบริการทำฟัน สำหรับผู้ประกันตนที่ส่งเงินสมทบเข้ากองทุนประกันสังคมครบ 3 เดือนแล้ว แต่ได้ลาออกจากที่ทำงาน ก็ยังสามารถเข้ารับบริการทันตกรรมได้ เพราะสิทธิทำฟันประกันสังคมจะยังคุ้มครองต่ออีก 6 เดือน นับจากวันที่ลาออก
...
สามารถใช้สิทธิ์ได้ทั้งโรงพยาบาลรัฐบาล โรงพยาบาลเอกชน และคลินิกทันตกรรมทั่วไป ที่เข้าร่วมโครงการกรณีทันตกรรม หากวงเงินค่าใช้จ่ายไม่เกินที่กำหนดไม่ต้องสำรองจ่าย แต่ในกรณีที่ต้องทำฟันปลอม ผู้ประกันตนต้องสำรองเงินจ่ายไปก่อนแล้วจึงสามารถทำเรื่องเบิกกับประกันสังคม โดยแยกจากสิทธิทำฟัน 900 บาทต่อปี ที่ใช้ขูดหินปูน อุดฟัน ถอนฟัน และผ่าฟันคุด
เบิกค่าทำฟันประกันสังคมได้ยังไงบ้าง
ในกรณีที่เข้ารับบริการทำฟันกับสถานพยาบาลที่ต้องสำรองจ่ายล่วงหน้าไปก่อน หรือเป็นการทำฟันปลอม สามารถยื่นขอเบิกค่าทำฟันย้อนหลังได้ที่
- สำนักงานประกันสังคมกรุงเทพมหานครทุกพื้นที่ ในวัน-เวลาราชการ
- สำนักงานประกันสังคมจังหวัดและสาขาทุกแห่งทั่วประเทศ (ยกเว้นสำนักงานใหญ่ในบริเวณกระทรวงสาธารณสุข) ในวัน-เวลาราชการ
- ยื่นเอกสารผ่านทางไปรษณีย์ โดยส่งเอกสารไปตามที่อยู่ของสำนักงานประกันสังคมที่อยู่ใกล้บ้าน พร้อมจ่าหน้าซองว่า “ฝ่ายสิทธิประโยชน์”
เบิกค่าทำฟันประกันสังคม ใช้เอกสารอะไรบ้าง
กรณีที่ต้องทำฟันกับคลินิกทันตกรรมที่ไม่ได้ร่วมโครงการไม่ต้องสำรองจ่าย ให้ผู้ประกันตนเก็บใบเสร็จรับเงินและขอใบรับรองแพทย์ และเตรียมเอกสารต่อไปนี้เพื่อไปยื่นกับสำนักงานประกันสังคมสาขาที่สะดวก
- แบบคำขอรับประโยชน์ทดแทนกรณีทันตกรรม (สปส.2-16)
- ใบรับรองแพทย์
- ใบเสร็จรับเงิน
- สำเนาบัตรประจำตัวประชาชนหรือบัตรอื่นที่ทางราชการออกให้
- เวชระเบียนของแพทย์ผู้รักษา(กรณีเบิกฟันปลอมฐานอะคริลิก)
- กรณีขอรับเงินทางธนาคาร ให้แนบสำเนาสมุดบัญชีเงินฝากประเภทออมทรัพย์หน้าแรก ซึ่งมีชื่อและเลขที่บัญชี 11 ธนาคาร ดังนี้
- ธนาคารกรุงไทย จำกัด (มหาชน)
- ธนาคารกรุงศรีอยุธยา จำกัด (มหาชน)
- ธนาคารกรุงเทพ จำกัด (มหาชน)
- ธนาคารกสิกรไทย จำกัด (มหาชน)
- ธนาคารไทยพาณิชย์ จำกัด (มหาชน)
- ธนาคารทหารไทย จำกัด (มหาชน)
- ธนาคารธนาคารทหารไทยธนชาต จำกัด (มหาชน)
- ธนาคารอิสลามแห่งประเทศไทย
- ธนาคารซีไอเอ็มบีไทย จำกัด (มหาชน)
ส่วนธนาคารออมสินกับธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์ยังไม่สามารถใช้ยื่นได้
ทำฟันประกันสังคม เบิกได้ปีละกี่ครั้ง
ทางประกันสังคมไม่ได้จำกัดว่าให้เบิกได้กี่ครั้งต่อปี เพราะฉะนั้นหากค่าใช้จ่ายการทำฟันในปีนั้นๆ ยังไม่ถึง 900 บาท ผู้ประกันตนก็ยังสามารถยื่นเบิกได้เรื่อยๆ จนกว่าวงเงินจะครบ 900 บาท ซึ่งเป็นวงเงินที่ให้แบบปีต่อปี ไม่สามารถนำไปทบยอดเพื่อใช้ในปีถัดๆ ไปได้
นอกจากนี้ ควรยื่นเบิกค่าทำฟันประกันสังคมภายในระยะเวลาไม่เกิน 2 ปี นับตั้งแต่วันที่เข้ารับบริการทำฟัน โดยยึดวันที่ระบุไว้ในใบรับรองแพทย์เป็นหลัก หากเกิน 2 ปีแล้วจะหมดสิทธิ์รับเงินทำฟันประกันสังคมทันที ดังนั้นหลักจากทำฟันแล้วควรรีบทำเรื่องเบิกเพื่อรักษาสิทธิประโยชน์ของเรา
...