ด้วยเรื่องสมองหนู กับการใช้สามัญสำนึก

ความจริงบทความนี้เขียนตั้งแต่ 2553 ใน นสพ.กรุงเทพธุรกิจ (ขอขอบพระคุณในที่นี้ ที่แบ่งปันเผยแพร่อีกครับ) แต่ปัจจุบัน ปี 2563 และสะท้อนให้เห็นว่ามีอะไรเปลี่ยนแปลงบ้างหรือไม่ ในความตระหนักรู้ทางสุขภาพ หรือที่เรียกกันว่า health literacy ทั้งผู้ให้การบริบาลและประชาชน

คนไข้ที่โรงพยาบาลซึ่งรู้จักมักคุ้นกันนานปี ทักทายเมื่อเข้ามาในห้องตรวจ และถามว่าทำไมหมอทำหน้าเมื่อยๆล่ะ ท่าทางงานเยอะ แล้วยังรับจ๊อบเขียนลงหนังสือพิมพ์อีก หมอฟังเลยหัวเราะออกมาได้ ที่เขียน นสพ.น่ะครับ ไม่ได้ค่าตัวอะไรหรอก....ที่เขียนเพราะมันได้บอกเรื่องที่อัดอั้นตันใจ และหวังว่าคนที่อ่านหรือน้องๆที่อยู่ในวงการจะเข้าใจ และนำมาใช้ประโยชน์ในการดูแลรักษาได้บ้าง

เรื่องในวันนี้ เป็นเรื่องที่ดูจะพื้นๆ ธรรมดา แต่ทำไมกลับดูสลับซับซ้อนกันนัก กระบวนการคิดเป็นเหตุเป็นผล ซึ่งเป็นลักษณะสำคัญของสมองมนุษย์ที่แตกต่างจากสัตว์อื่นๆ ซึ่ง ณ ปัจจุบันดูจะผิดเพี้ยนบิดเบี้ยว โดยที่คนทั่วไปรับรู้รับฟังจนอาจกลายเป็นเรื่องปกติ ยกตัวอย่างเช่น คนยากไร้เก็บของจากขยะ ได้แผ่นซีดีเลยมาวางขายตามทางเท้าแผ่นละ 20 บาท ถูกตำรวจจับปรับ 200,000 บาท นักการเมืองพูด.....ยกหลักฐาน .....ประกอบในการอภิปรายสภาต่อหน้าคนดูเป็นแสนเป็นล้าน เรื่องเช่นนี้เป็นเรื่อง......(เซ็นเซอร์)

ด้วยสมองของมนุษย์ระดับนี้ไม่น่าเชื่อว่าเกิดขึ้นได้ และเป็นเหตุผลหนึ่งที่หมอนั่งทำหน้าเมื่อย พยายามจะหาเหตุผลว่าสมองคนเหล่านี้มันหดเล็กลงเท่าสมองหนูในเวลาอันรวดเร็วหรืออย่างไร เมื่อดูหน้าคนพูดบางคนก็ไม่อ้วนเท่าไร ดังที่มีหลักฐานทางวิทยาศาสตร์เร็วๆนี้ว่าคนอ้วนยิ่งอ้วนมากสมองจะยิ่งหด

เมื่อดูต่อๆไปก็เป็นที่ประจักษ์ว่าเหล่าคนสมองหนูเหล่านี้พยายามอธิบายการกระทำโดยหาหลักฐานในเชิงประจักษ์มาสนับสนุนการกระทำว่าทำถูกต้องตามกรอบข้อกำหนดมีหลักฐานรัดกุม

การรักษาคนไข้ในปัจจุบันก็มีลักษณะเกี่ยวกันคือ Evidence Based Medicine ซึ่งคงไม่น่าต้องใช้หมอมาก ใช้แต่ผู้ช่วยนั่งถามประวัติและจดว่ามีอย่างนี้ ไม่มีอย่างนู้นมั้ย ถ้ามีหรือไม่มีก็จะนำไปสู่การวิเคราะห์วินิจฉัยในกลุ่มโรคต่างๆ ซึ่งในกลุ่มโรคนั้นๆ ถ้ามีอาการต่างกันบ้าง หนักเบาบ้าง ก็จะมีการรักษาเป็นแขนงหรือกลุ่มออกไป และเป็นที่มาของการแพทย์ที่เรียกว่า “สมัยใหม่” มีสนับสนุนด้วยหลักฐานพร้อมมูล

จริงอยู่การที่มีกรอบปฏิบัติเหล่านี้ช่วยให้ทำงานได้เป็นระเบียบ และตัดขั้นตอนไม่สำคัญหรือไม่จำเป็นทิ้ง แต่ต้องเข้าใจว่ากรอบเหล่านี้ ไม่ใช่กฎ 100% เสมอไป แต่ต้องใช้ตัวแปรอื่นๆประกอบในการปฏิบัติหรือตัดสินใจ หมออยากจะเรียกว่าเป็นการใช้ common sense หรือ สามัญสำนึก แต่ฟังดูหรูหราไป

ความจริงก็คือ เป็นเรื่องตรงไปตรงมา มองเห็นได้จนเกือบเป็นกำปั้นทุบดินด้วยซ้ำ

ตัวอย่างที่เห็นๆเป็นประจำอย่างที่เล่าในตอนต้น และที่ประสบในการแพทย์คล้ายเอาสีข้างเข้าถู (เขียนให้ นสพ.บ่อยๆทำให้กระทบกระเทียบเก่งขึ้น...ฮา) เช่น ยาโรคสมองเสื่อมที่ใช้ในคนไข้เป็นอัลไซเมอร์ ทั้งๆที่รู้อยู่ว่ายาทั้ง 3 ตระกูล Donepezil (Aricept) Rivastigmin (Exelon) Galantamine (Reminyl) ไม่สามารถรักษาที่ต้นเหตุ หรือแม้แต่ชะลอการดำเนินของโรคได้ เพียงแต่กระตุ้นสมองให้กระฉับกระเฉง (คล้ายดื่มโอเลี้ยง กินช็อกโกแลตหนึ่งแท่ง) หรือที่เรียกว่า cognitive enhancer และราคาแพงแสนแพงตกวันละ 200-300 บาท (1 เดือน 6,000-9,000 บาท)

และนี่เพียงยาตัวเดียวเท่านั้น ยังไม่รวมยาโรคอื่นๆที่พ่วงกันมาจิปาถะ ที่ให้กันทั่วทุกหัวระแหงก็เนื่องจากคำแนะนำจากชมรม สมาคมสมองเสื่อมของสหรัฐฯ หรือประเทศที่ผลิตยา ซึ่งบริษัทสปอนเซอร์ทำการศึกษาโดยพบว่าเมื่อประเมินคะแนนที่ได้จากการสังเกต การทำแบบสอบถาม ฯลฯ มีคะแนนแต้มต่อเพิ่มขึ้นและด้วยเหตุผลที่ว่ามนุษย์ฝรั่งอยู่อย่างตัวใครตัวมัน ลูกโตแยกบ้าน ต้องอยู่กันเอง ปู่ ย่า ตา ยาย เพราะฉะนั้นดีๆชั่วๆก็ประวิงเวลาให้นานที่สุดจะได้ไม่ต้องเข้าสถานพักฟื้นคนชราเสียเงินเสียทองมหาศาลจนประเทศอังกฤษอดรนทนไม่ได้ต้องประกาศว่า ถ้าให้ยาดังกล่าวไม่เห็นความดีหรือสร้างความพึงพอใจแก่ญาติ คนดูแลชัดเจน ก็ควรจะหยุดได้หลังจาก 3 เดือนไปแล้ว

ในประเทศไทยมีการประชุมอบรมกันมากหลาย สรรเสริญคุณงามความดี (แต่ไม่พูดถึงราคา และงบประมาณมหาศาลที่เสียของประเทศ) แพทย์ทั้งหลายก็ตาปริบๆ จ่ายยาไปตามหลักฐานเชิงประจักษ์ แต่ที่เห็นอยู่ต่อหน้าญาติ ผู้ดูแลควรต้องเอามาประเมินด้วย รวมทั้งผลข้างเคียงของยา ซึ่งมีได้ตั้งแต่เป็นลม ความดันโลหิตตก หกล้ม มีความแปรปรวนทางอารมณ์ บางรายมีพฤติกรรมเปลี่ยนแปลง เป็นต้น

ในปัจจุบันยิ่งมีการตั้งข้อกังขาจนถึงการฟ้องแพทย์ น่าจะทำให้เกิดภาวะ “สมองหนู” กันมากขึ้น คือ ทำตามกรอบไม่ต้องคิด มีหลักประกันจากคำแนะนำต่างๆ...ยาอีกประเภทคือยาใน โรคพาร์กินสัน ซึ่งอาจเกิดได้จากยาแก้เวียนหัว Cinnarizine (Stugeron) Flunarizine (Sibelium) ซึ่งช่วยเวียนหัวได้ดีแต่ใช้ได้ในระยะสั้นมากๆและเท่าที่จำเป็นเท่านั้น คนไข้กลับได้ยาติดต่อกันเป็นเดือน เป็นปี มิหนำซ้ำยังมีความเข้าใจผิดว่าช่วยเลือดไหลเวียนในสมอง

สมองแข็งแรงขึ้นซึ่งไม่เป็นความจริง...คนไทยมากหลายเกิดโรคพาร์กินสันไปตามกัน ควรหรือไม่ที่จะเป็นยาควบคุมเข้มงวด หรืองดจำหน่าย เมื่อเทียบโทษกับประโยชน์ ซึ่งเวียนหัวเป็นอาการ ต้องหาต้นตอของโรค ถ้าสาเหตุนั้นรักษาไม่ได้หายขาด ต้องใช้ยาระยะยาวก็ต้องใช้ยาที่มี “พิษ” น้อยที่สุด

สำหรับโรคพาร์กินสันเองนั้น ที่ไม่ได้เกิดจากยาดังกล่าว เป็นโรคที่รักษาไม่หาย ยาที่ใช้ในปัจจุบันวนเวียนกับที่เคยมีมา 30 ปี และไม่ชะลอโรคที่เป็น เฉกเช่นกับยาที่ใช้ในโรคสมองเสื่อมอัลไซเมอร์

ยาเหล่านี้บรรเทาอาการเพื่อให้มีคุณภาพชีวิตที่ดี และช่วยเหลือตนเองได้ แต่โรคจะเลวลงเรื่อยๆ ทีละน้อยในที่สุด ยาในโรคพาร์กินสันที่ช่วยให้เคลื่อนไหวได้ดีน่ามหัศจรรย์ จะเป็นกลุ่มที่มี “พิษ” ในอนาคตมากที่สุด

และมีผลแทรกซ้อนในอนาคตอันสั้นภายใน 1-3 ปีด้วยซ้ำ

ถ้าอัดยาเต็มเหนี่ยวจนคนไข้วิ่งได้ โดยทำให้อาการของโรคไม่สามารถควบคุมได้ด้วยยา มีอาการเกร็ง จิกเท้า เคลื่อนไหวไม่ได้ หรือตัว แขน ศีรษะเขย่า ในเวลาไม่นานนัก ดังนั้น การให้ยาต้องไม่โหมประโคมยาจนผู้ป่วยเป็นปลื้มว่า หมอเก่งจังหายเป็นปลิดทิ้ง มิหนำซ้ำในปัจจุบัน คนไข้มีอาการเพียงน้อยนิด ดูแทบไม่ออกแต่ได้ยาเต็มพิกัด คือปริมาณมากที่สุดเท่าที่จะให้ได้ ผลข้างเคียงนอกจากพิษต่อสมองในอนาคต ยังก่อให้มีอาการทางจิต อารมณ์ ภาพหลอน และต้องให้ยาแก้ทางจิต ซึ่งอนิจจา ยาทางจิตก็มีผลข้างเคียงทางพาร์กินสันอีก

สำหรับยาในกลุ่มอื่น สำหรับโรคพาร์กินสันถึงแม้พิษจะไม่มากเท่า แต่ก็ไม่เก่งนักในเรื่องช่วยให้ผู้ป่วยเคลื่อนไหวได้ดีขึ้น สนนราคายาในคนไข้พาร์กินสันแล้วถ้าอัดเต็มเหนี่ยวเดือนละเกือบ 10,000 บาท

ที่ยกตัวอย่างมานี้ น่าจะเป็นข้อเตือนใจเล็กๆน้อยๆ ว่าเราคงต้องรักษาสมองเราไม่ให้เป็นสมองหนู ไม่ว่าเกิดจากการแกล้งทำเป็นเดินเถรตรงตามตำรา เพื่อป้องกันตนเองหรือเกิดจากการจงใจทำร้ายคนอื่นก็ตาม โดยการกล่าวอ้างอิงหลักฐานประกอบต่างๆนานา

และนอกจากหลักฐานทางการแพทย์หรือทางวิทยาศาสตร์ที่เราต้องเอามาใช้อย่างเคร่งครัดแล้ว เราต้องใช้สามัญสำนึกประกอบด้วย และที่เรากำลังรักษาคือคนไข้ ไม่ใช่โรคอย่างเดียวนะครับ.

หมอดื้อ