ยาลดไขมันมีประโยชน์แฝงอันตราย...ใช้อย่างไรให้ถูกต้อง?

ถึงจะมีมานานมาก แต่ยาสแตติน (Statin) ก็ยังได้มีการใช้อย่าง แพร่หลาย โดยเฉพาะกลุ่มที่มีความเสี่ยงเป็นโรคหัวใจ กับกลุ่มที่เป็นโรคเส้นเลือดตีบตันมาก่อนแล้ว และหมอเอาคำแนะนำในการใช้ยาลดไขมันเพื่อป้องกันก่อนเกิดโรค (primary prevention) จากสมาคมโรคหัวใจสหรัฐอเมริกา ปี 2018 (American Heart Association) โดยไม่ได้แนะนำให้ใช้ยาลดไขมันในทุกคนที่มีความเสี่ยงโรคเส้นเลือดตีบ แต่เป็นการดูเป็นรายบุคคล ในบทความก่อนชื่อ ยาใหม่โรคไขมันสูงกับความเสี่ยงเส้นเลือดตีบกับหมอดื้อ

ตอนนี้ก็มีการศึกษาใหม่ออกมาสนับสนุนคำแนะนำล่าสุดนี้แล้วว่า สแตตินต้องเลือกใช้เป็นคนๆ และเลือกใช้ในคนที่มีความเสี่ยงสูงจริงๆ โดยจะพูดถึงการศึกษา “Finding the Balance Between Benefits and Harms When Using Statins for Primary Prevention of Cardiovascular Disease” หรือการหาความสมดุลระหว่างข้อดีและผลข้างเคียงในการใช้ยาสแตตินในการป้องกันโรคเส้นเลือดหัวใจตีบตัน ซึ่งลงใน วารสารของสมาคมอายุรแพทย์สหรัฐฯ (Annals of Internal Medicine) วันที่ 4 ธันวาคม 2018 นี้อย่างละเอียด

เพราะมีความสำคัญมากและน่าจะเป็นการศึกษาที่ตอกย้ำเรื่องผลข้างเคียงของยาที่หมอดื้อเคยได้รวบรวมหลักฐานและเล่าให้ฟังหลายตอนก่อนหน้านี้แล้ว ใครอ่านอยู่และสงสัยว่าเราต้องกินไหมยาลดไขมันนี้ เพราะอาจจะคิดว่าตัวเองความเสี่ยงต่ำ ก็อย่าเพิ่งหยุดยาเองนะครับ ไปถามคุณหมอประจำตัวก่อนนะว่าหยุดได้ไหม แต่กรุณาอ้างอิงถึงหลักฐานต่างๆเหล่านี้ด้วย เดี๋ยวคุณหมอจะน้อยใจเข้าให้

เรามักคิดว่าไขมันไม่ใช่ยิ่งต่ำยิ่งดีหรือ ให้กินสแตตินทุกคนไม่ได้หรือ จะได้เป็นโรคหัวใจน้อยลง อันนี้น่าจะเป็นที่มาของการทำการศึกษานี้ว่า ถ้าทุกคนที่คิดว่ามีความเสี่ยงกินแล้ว ใครได้ประโยชน์ ใครไม่ควรกินเพราะไม่จำเป็น เพราะ ณ ขณะนี้คนส่วนมากทั้งในกลุ่มเสี่ยงมากหรือเสี่ยงน้อยก็ได้รับยาอยู่ดี และคำแนะนำใหม่ของ American Heart Association ปี 2018 ก็เถอะ ก็ไม่ได้คำนึงถึงความเสี่ยงจากผลข้างเคียงของยาสแตตินแต่ดูแค่ความเสี่ยงเส้นเลือดตีบในระยะเวลา 10 ปีเท่านั้น

ส่วนในรายงานวิจัยนี้ได้จากการศึกษาเปรียบเทียบ randomized controlled trial หลายๆอันมาประมวลผล (meta-analysis) ร่วมกับแบบโมเดลมาวัดประโยชน์ของยา เทียบกับผลข้างเคียงในคนทั่วไปที่มีอายุ 40-75 ปี และไม่มีประวัติโรคหัวใจ โดยได้รับยาสแตติน (atorvastatin, simvastatin, pravastatin และ rosuvastatin) ในปริมาณต่ำถึงกลางเพื่อหมายที่จะป้องกันเส้นเลือดตีบ และใช้โมเดลซึ่งน่าจะซับซ้อนมาก ตามไป 10 ปีหลังกินสแตติน จากนั้นก็ดูผลว่ามีโรคหัวใจเกิดขึ้นไหม

ส่วนผลข้างเคียงก็ดูเรื่องกล้ามเนื้ออักเสบ ตับหรือไตเสีย ต้อกระจก เส้นเลือดในสมองแตก เบาหวาน มะเร็ง คลื่นไส้ ปวดหัว และเอามาเทียบกับโมเดลที่ไม่ได้กินยาเป็นเวลา 10 ปีเหมือนกัน จากนั้นใช้ index ตัวชี้วัด มาเทียบ ถ้า index ออกมาเป็นผลลบแปลว่าผลเสียเยอะกว่าผลดี หรือบวกก็แปลว่าผลดีเยอะกว่า

ผลปรากฏว่าในผู้ชายอายุ 40-44 ปี การกินสแตตินจะมีประโยชน์ก็ต่อเมื่อมีความเสี่ยงโรคหัวใจเกิน 14% ใน 10 ปี และในกลุ่มอายุมากสุดคือ 70-75 ปี จะมีประโยชน์ก็ต่อเมื่อความเสี่ยงมากกว่า 21% ส่วนในผู้หญิงก็คล้ายๆกัน แต่จะได้ประโยชน์ก็ต่อเมื่อมีความเสี่ยง 17% และ 22%

และ ถ้าดูง่ายๆก็คือถ้ามีความเสี่ยง 10 ปี เกิน 21% ไม่ว่าจะอายุเท่าไหร่ เพศใด ก็จะได้ประโยชน์และควรกินยาสแตติน นอกจากนี้เค้าก็ดูยาแต่ละตัวที่ใช้ พบว่า Atorvastatin ดีสุด รองลงมาก็ Rosuvastatin ครับ

เราก็ได้ตัวเลขมาแล้ว และมาลองเปรียบเทียบกันกับคำแนะนำล่าสุดจากสมาคมโรคหัวใจสหรัฐฯ 2018 ซึ่งแนะนำว่า ให้พิจารณาให้สแตตินเมื่อความเสี่ยงมากกว่า 7.5% ใน 10 ปี แต่ให้ดูเป็นรายคนไป ว่ามีความเสี่ยงอื่นอีกไหม ถ้าไม่มีหรือมีนิดหน่อยก็ให้คนไข้ช่วยเป็นคนตัดสินใจหลังจากที่ได้รับคำอธิบายแล้ว ซึ่ง 7.5% นี้มันต่ำกว่าที่วิจัยนี้บอกมาเยอะ เพราะมันควรจะอย่างน้อย 14% นะครับ คนที่กินต้องมีความเสี่ยงสูงกว่าในที่แนะนำเกือบเท่านึง ถึงจะได้ประโยชน์จากสแตติน

ถึงคำแนะนำหลายอันรวมถึงของสมาคมโรคหัวใจสหรัฐฯ จะพูดถึงผลข้างเคียง แต่พอแนะนำก็ไม่ได้เอามาคิดรวมว่าควรจะมีความเสี่ยงสูงเท่าไหร่ สุดท้ายถึงควรให้ และสุดท้ายจึงจบที่แค่ 7.5% หรือไม่ก็ 10% อีกอย่างหนึ่งเราก็คงนึกกันออกว่าเมื่ออายุมากขึ้นก็เสี่ยงโรคหัวใจมากขึ้นและยาก็จะมีประโยชน์ในการป้องกัน แต่ไม่ได้ง่ายขนาดนั้น เพราะยิ่งอายุมากขึ้นก็ทำให้มีโอกาสเกิดผลข้างเคียงมากขึ้น ฉะนั้นเลยกลับกัน พออายุมากขึ้นพอจะให้ยาสแตตินจึงควรจะเป็นคนที่ความเสี่ยงเส้นเลือดหัวใจสูงกว่าคนที่เด็กกว่า โดยเฉพาะเกินอายุ 65 ปีขึ้นไป เพราะผลข้างเคียงของยาสูงเช่นตับก็ไม่แข็งแรงแล้ว เป็นต้น ถ้ามีอะไรไปทำให้มันอักเสบก็จะแย่ไปเลย

ในรายงานนี้ยังบอกอีกว่า 14% นี้จริงๆน่าจะมากกว่านี้ด้วยซ้ำ เพราะผลข้างเคียงร้ายแรงเช่นผลทางสมองหรือกล้ามเนื้อสลายเฉียบพลัน ไม่สามารถเอามาวัดได้ และผลข้างเคียงบางอย่างไม่ได้อยู่ในนี้แล้ววัดไม่ได้ ส่วนเรื่องราคาก็ยังไม่ได้เอามาคิด ฉะนั้นย้ำอีกทีว่ายิ่งอายุมากก็ต้องระวังให้ดี ก่อนเริ่มใช้สแตติน ส่วนทำไม atorvastatin และ rosuvastatin ถึงดีกว่าอาจจะเป็นเพราะว่ามันสามารถลดคอเลสเทอรอลได้ดีกว่า หรืออาจจะมีฤทธิ์ในการต้านการอักเสบมากกว่า โดยที่การอักเสบเป็นตัวที่สำคัญมากกว่าระดับไขมันเลวด้วยซ้ำในการเกิดโรคหัวใจ (Paul Ridker และคณะ วารสารการแพทย์นิวอิงแลนด์ 2017)

ฉะนั้นควรจะใช้ข้อมูลจากหลายส่วนมาตัดสินใจ ไม่ใช่ดูแค่ตัวเลขความเสี่ยงอย่างเดียว ควรจะถามความคิดเห็นและให้ข้อมูลรอบด้านแก่คนไข้รวมทั้งการปรับอาหาร เพื่อลดไขมัน และลดการอักเสบ และเรื่องผลข้างเคียงควบคู่กันไป และคนที่ตัดสินใจไม่ได้ กลับไปกลับมาก็อาจจะส่งตรวจบางอย่างเพิ่มเติมอย่างที่แนะนำในบทความก่อนที่กล่าวไว้ข้างต้นรวมทั้งเจาะเลือดดูการอักเสบ

สรุปก็คือจะใช้ยาสแตตินก็คิดดูให้รอบคอบก่อน เพราะมันเป็นยา และก็มีโอกาสที่จะเกิดผลข้างเคียงรวมถึงผลข้างเคียงร้ายแรงอีกด้วย และคำแนะนำทั่วโลกรวมถึงตัวหมอเองก็ควรจะใช้วิจารณญาณในการจ่ายยาด้วยนะครับ ทั้งนี้ ไม่ใช่ดูตามตัวเลข เรียนหมอมาเป็นสิบปี กลไกของโรคเป็นอย่างไร จะได้นำมาใช้ประโยชน์ได้สูงสุด เพื่อคนไข้ คนป่วยไม่ใช่หรือครับ.

หมอดื้อ