ระบบยั่งยืนถ้าคนไทยมีความรับผิดชอบ

คุณหมอเมธี วงศ์ศิริสุวรรณ หมอผ่าตัดสมองและกรรมการแพทยสภา ได้มาอธิบายความเป็นจริงของระบบสุขภาพและสาธารณสุขของประเทศญี่ปุ่น ท่ามกลางกระแสร้อนแรงของ “ก้าวคนละก้าว” โดยคุณตูน ที่บังเอิญสอดรับกับกระแสเรียกร้องให้มีการเร่งปฏิรูประบบสาธารณสุขไทย เพื่อให้รอดพ้นจากปากเหวแห่งความหายนะ จากตัวเลขที่บิดเบือนไม่ได้ว่า โรงพยาบาลรัฐทั่วประเทศที่ถูกบังคับให้เข้าร่วมกับระบบประกันสุขภาพแห่งชาติกำลังอยู่ในฐานะล้มละลายหรือใกล้ล้มละลาย ซึ่งจะส่งผลร้ายต่ออนาคตของลูกหลานเราเอง

หากนับย้อนไปเมื่อสองสามปีก่อนในช่วงของรัฐบาลจากการเลือกตั้ง คงเป็นไปไม่ได้ที่จะมีคนระดับนายกรัฐมนตรี หรือรัฐมนตรีใดๆ ออกมายอมรับความจริงอันน่าเจ็บปวดเช่นนี้ รัฐบาลในยุคปฏิรูปนี้ได้จัดตั้งคณะกรรมการปฏิรูประบบสาธารณสุขขึ้น และโจทย์หนึ่งที่เป็นหัวข้อการปฏิรูปคือ “ทำอย่างไรระบบหลักประกันสุขภาพจึงจะมีคุณภาพและยั่งยืนไปพร้อมๆกันได้” ก่อนที่จะไปดูว่าทำอย่างไรระบบหลักประกันสุขภาพไทยจะก้าวไปสู่จุดที่ต้องการได้ ลองไปดูหนึ่งในระบบประกันสุขภาพของเพื่อนบ้านที่ประสบกับความสำเร็จแล้วกับการทำให้ระบบยั่งยืนและมีคุณภาพพร้อมที่จะส่งมอบต่อไปยังลูกหลานและตัวเองเมื่อเข้าสู่วัยชรา

ญี่ปุ่นเป็นประเทศที่มีการพัฒนาระบบหลักประกันสุขภาพมาอย่างต่อเนื่อง มีปัจจัยอะไรหลายอย่างที่คล้ายกับประเทศไทย ทั้งขนาดพื้นที่ จำนวนประชากร ก่อนหน้านี้ก็เคยใช้ระบบแบบเดียวกับที่ไทยทำอยู่แต่สุดท้ายต้องยอมรับความจริงว่าไปไม่รอด และส่งผลเสียต่อระบบในระยะยาว จึงเป็นจุดเริ่มต้นอย่างเป็นทางการในปี 2504 โดยรัฐมีนโยบายชัดเจนว่า “คนญี่ปุ่นต้องมีความรับผิดชอบต่อการรักษาพยาบาลทั้งทางตรงและทางอ้อม ในขณะที่รัฐบาลก็จะไม่ทอดทิ้งคนที่ช่วยเหลือตัวเองไม่ได้จริงๆ” เริ่มแรกนั้นมีการเปิดกว้างการรักษาโดยไม่จำกัดสถานพยาบาล ไม่จำเป็นต้องผ่านการส่งต่อเป็นระดับ แต่สุดท้ายพบว่าทำให้มีการใช้เกินความจำเป็น และในขณะเดียวกันก็ทำให้รัฐต้องรับภาระมากโดยไม่จำเป็น อันจะเป็นผลเสียต่อระบบการเงินการคลังของชาติโดยส่วนรวม ในที่สุดจึงได้มีการปฏิรูปให้ประชาชนมีส่วนร่วมทั้งทางตรงและทางอ้อมต่อค่าใช้จ่ายที่เกิดขึ้น แม้ว่าในระยะแรกมีกระแสไม่เห็นด้วยและก่อให้เกิดความไม่เสถียรภาพต่อรัฐบาลในขณะนั้น แต่เมื่อเอาตัวเลขและข้อเท็จจริงมาชี้แจง ที่สุดสภาไดเอะก็ยอมผ่านกฎหมายให้กับรัฐบาลเพื่อปฏิรูประบบครั้งใหญ่เพื่อรองรับสังคมผู้สูงอายุ พลเมืองญี่ปุ่นทุกคนที่ทำงานและมีรายได้ต้องเข้าสู่ระบบประกันสังคม โดยร่วมจ่ายเบี้ยประกัน (คิดเป็น 50% ของทั้งหมด) ส่วนที่เหลือคือคนที่ช่วยตัวเองไม่ได้ ไม่ได้ทำงานเพราะเกษียณหรือตกงานหรือเป็นเด็ก

รัฐจึงจะเข้าไปช่วยเหลือด้วยงบภาษีอากร (พูดง่ายๆ คือรัฐจะช่วยเฉพาะคนที่ช่วยตัวเองไม่ได้จริงๆเท่านั้น โดยไม่มีการสร้างวาทกรรมในทำนองดูถูกคนจน สองมาตรฐาน หรืออุดมการณ์ในโลกเสมือนจริงมาบิดเบือนข้อเท็จจริงทางคณิตศาสตร์)

การส่งเบี้ยประกันในวัยทำงาน ไปยังระบบประกันสังคมแห่งชาติ (National Health Insurance หรือ Kokuho) ก็ยังไม่ได้ทำให้ได้รับการรักษาฟรีๆทั้งหมดแบบบ้านเรา แต่รัฐจะให้ส่วนลดค่ารักษาพยาบาลตามอัตราที่กำหนดไว้ (ถ้าเบี้ยวการส่ง แล้วเจ็บป่วย นอกจากจะโดนปรับย้อนหลังแล้วยังต้องจ่ายค่ารักษาเต็มจำนวน ซึ่งหมายถึงหายนะทางการเงินจะตามมา!!) เหตุเพราะค่าใช้จ่ายการรักษาพยาบาลในสังคมผู้สูงอายุสูงมากเมื่อเทียบกับภาษีที่จัดเก็บได้ (ญี่ปุ่นจัดเก็บภาษีได้มีประสิทธิภาพกว่าไทยมากๆ) ทำให้ผู้ป่วยยังต้องร่วมรับผิดชอบเมื่อเจ็บป่วยอีกด้วย อาทิ ต้องไปเริ่มที่คลินิกปฐมภูมิ และหากจะมา รพ.ต้องมีใบส่งตัวเสมอ หรือหากไม่เอาใบส่งตัวก็ต้องเป็นกรณีฉุกเฉินจริงๆ โดย รพ.จะส่งรถพยาบาลไปรับถึงบ้านเอง (แต่หากมาถึง รพ.แล้วพบว่าไม่ฉุกเฉิน อาจถูกสั่งให้กลับบ้านหรือไม่ก็ต้องรับผิดชอบค่าใช้จ่ายในอัตราที่สูงกว่าปกติมาก)

ส่วนกรณีที่รับการรักษาแล้วนั้น ผู้ป่วยนอกยังต้องรับผิดชอบ 20% และอีก 30% สำหรับผู้ป่วยใน (แต่ไม่เกินหนึ่งล้านเยน) โดยที่เหลือรัฐจะรับผิดชอบให้กับ รพ.แทน นอกเหนือจากเจ็บป่วยแล้วรัฐยังมีมาตรการลดค่ารักษาพยาบาลด้วยการบังคับให้ไปตรวจร่างกายตามรอบที่มีจดหมายเตือนไปถึงบ้าน ด้วยวิธีนี้ได้ประโยชน์หลายอย่างคือ

(1) ผู้ป่วยพยายามดูแลตัวเองอย่างถึงที่สุดก่อนที่จะไป รพ. เพราะไม่อยากเสียเงินเพิ่มอีก ที่สำคัญบางโรคบางภาวะ แม้จะจ่ายเบี้ยไปแล้ว รัฐก็จะไม่ร่วมรับผิดชอบ เช่น โรคที่เกิดจากพิษสุราบางอย่าง

(2) ผู้ป่วยตระหนักดีว่าการนอน รพ.มีค่าใช้จ่ายมากกว่าการรับยาแล้วกลับบ้าน ทำให้ไม่อยากนอนถ้าไม่จำเป็น และอยากกลับบ้านเร็วๆ ผลคือทำให้อัตราการครองเตียงไม่สูงเกินเหตุ รพ.เองก็มีเตียงมากพอที่จะรับผู้ป่วยที่จำเป็นต้องนอน รพ. โดยไม่ต้องไปพยายามสร้างตึกเพิ่มทุกๆปีแบบในไทย

(3) ผู้ป่วยพยายามไม่ขอยาหรือเรียกร้องให้มีการตรวจรักษาโดยจำเป็นอย่างพร่ำเพรื่อ เพราะตนเองต้องมีส่วนร่วมรับผิดชอบทุกรายการที่เกิดขึ้น ซึ่งส่งผลให้มีการใช้ทรัพยากรการแพทย์อย่างมีประสิทธิภาพ

(4) การที่รัฐต้องเข้ามารับผิดชอบค่าใช้จ่ายส่วนที่เหลือ 70-80% ทำให้รัฐจำเป็นต้องออกมาตรการเพื่อคุมค่ารักษาพยาบาลให้เป็นมาตรฐานเดียวกันทั่วประเทศไม่ว่าจะเป็นสถานพยาบาลรัฐหรือเอกชน ซึ่งทำให้เกิดความเป็นธรรมต่อระบบและไม่เกิดสถานการณ์สองมาตรฐาน (ยาที่ญี่ปุ่นเป็นยาต้นแบบทั้งหมดเพื่อความมั่นใจในคุณภาพการรักษา)

(5) รพ.ไม่ประสบปัญหาขาดทุน เพราะค่ารักษาพยาบาลทั้งหมด รพ.จะได้คืน (ส่วนหนึ่งจากผู้ป่วยและที่เหลือจากรัฐบาล) ประเด็นนี้เป็นความแตกต่างอย่างสิ้นเชิงกับสิ่งที่เกิดขึ้นกับสถานพยาบาลในไทย เพราะที่ผ่านมา สปสช. นอกจากจะไม่จ่ายค่ารักษาที่เกิดขึ้นจริงเต็มจำนวนแล้ว ยังมีการชักดาบ รพ.ดื้อๆด้วยสารพัดข้ออ้าง ที่หนักยิ่งกว่าคือการเรียกเงินคืน หรือการสั่งให้สถานพยาบาล หรือแม้แต่แพทย์พยาบาลต้องออกค่ารักษาแทนคนไข้!!! ผลคือ รพ.ไทยยิ่งรักษายิ่งขาดทุน คุณภาพการรักษาตกต่ำ ตามมาด้วยการฟ้องร้องต่อบุคลากรทั้งๆที่ไม่ได้เป็นต้นเหตุโดยตรง แถม สปสช.ยังอ้างเป็นเหตุให้มีการจ่ายเงินช่วยเหลือตามมาตรา 41

โดยโยนความผิดมาที่ รพ. หรือแม้แต่อ้างว่าไม่ต้องพิสูจน์ผิดถูกทั้งๆ ที่กฎหมายเขียนว่าให้พิสูจน์ ซึ่งประเด็นนี้น่าจะเป็นจุดตายที่ทำให้ใครบางคนใน สปสช. อาจต้องโทษอาญาและทางแพ่งด้วยการต้องใช้เงินคืนรัฐ เหตุเพราะ สปสช.ทำผิดกฎหมาย ม. 41 เสียเอง

(6) โรงพยาบาลจะจัดให้มีแพทย์เฉพาะทางในบางวันเท่านั้น เพื่อให้แพทย์มีเวลาไปพัฒนางานในสาขาของตนเอง ในขณะเดียวกันก็บังคับให้กระจายผู้ป่วยที่ไม่มีความจำเป็นต้องมาใน รพ.ใหญ่ๆออกไปยัง รพ.ปฐมภูมิ เราจึงจะไม่เห็นภาพความแออัดที่เป็นบ่อเกิดของความไม่พอใจ และยังเป็นต้นเหตุการกระจายของโรค แบบที่เห็นในเมืองไทย.....เราจึงไม่เห็นภาพของการขอเรี่ยไร การทอดกฐิน การขอความช่วยเหลือจากพระสงฆ์องค์เจ้า เพื่อสร้างตึกหรือซื้อเครื่องมือแพทย์แบบที่เมืองไทยมีกันเกลื่อนจนน่าจะโอน รพ.ในสังกัดสาธารณสุขไปให้กรมการศาสนา

จะเห็นได้ว่า ญี่ปุ่น (และอีกแทบทุกประเทศที่คนในชาติมีการศึกษาที่ดี มีการตระหนักรู้ในหน้าที่พร้อมๆกับสิทธิ เป็นประเทศที่เน้นย้ำความสำคัญของระบบสุขภาพที่ต้อง “ยั่งยืนและมีคุณภาพสูง” ไปพร้อมๆกัน ระบบถูกออกแบบให้สามารถอยู่ได้ด้วยตนเอง ภายใต้ความรับผิดชอบร่วมกันของทุกคนในชาติที่มีกำลัง และสะท้อนแนวคิดว่า ในโลกนี้ไม่มีอะไรได้มาฟรีๆ ทุกสิ่งมีราคาที่ต้องจ่าย อยู่ที่ใครจะต้องจ่าย

ของดีราคาถูกไม่มีในโลก ระบบที่ดีไม่ใช่ได้มาด้วยวาทกรรมสวยหรู หรือ Hate speech ที่บั่นทอนคนทำงาน เพื่อเรียกคะแนนนิยมหรือสร้างภาพให้ดูดี ทรัพยากรสาธารณสุขไม่ใช่ของใคร ทุกคนมีหน้าที่ร่วมกันดูแลและต้องไม่ทำร้ายระบบด้วยการเอาแต่ใจตนเองแบบที่เห็นกันในบ้านเราแล้วไปออกแนวดราม่าบนโลกโซเชียลให้เด็กๆเขาดูถูกว่าเป็น “มนุษย์ป้า”.

หมอดื้อ