ตอบ 10 คำถาม ข้อสงสัยเกี่ยวกับ “ส่วนร่วมจ่าย (Copayment)” เงื่อนไขใหม่ประกันสุขภาพ ปี 2568

จะเลือกประกันสุขภาพทั้งที ต้องรู้จักคำว่า “ส่วนร่วมจ่าย” หรือ Copayment เพราะนี่ คือ เงื่อนไขใหม่ สำหรับการต่ออายุ กรณีครบรอบปีกรมธรรม์ประกันภัย (Renewal) 

ซึ่งสมาคมประกันชีวิตไทย ประกาศจะใช้กับกรมธรรม์ประกันสุขภาพฉบับใหม่ Copayment ดังกล่าว ตั้งแต่ 20 มีนาคม 2568 เป็นต้นไป บังคับใช้ครอบคลุม การร่วมจ่าย 30-50% สำหรับการเคลมค่ารักษา 3 กลุ่ม 

1. การเคลมสำหรับโรคที่ไม่รุนแรง หรืออาการที่ไม่จำเป็นต้องนอนโรงพยาบาล การเจ็บป่วยเล็กน้อย  (จะเข้าข่ายต่อเมื่อเคลมมากกว่า 3 ครั้ง/ปี และ อัตราการเคลมมากกว่า 200% ของเบี้ยประกันสุขภาพ จะต้องจ่ายร่วม 30% ทุกค่ารักษาในปีถัดไป)
2. การเคลมสำหรับโรคทั่วไปแต่ไม่นับรวมการผ่าตัดใหญ่และโรคร้ายแรง (จะเข้าข่ายต่อเมื่อ เคลมมากกว่า 3 ครั้ง/ปี และมีอัตราการเคลมมากกว่า หรือ เท่ากับ 400% ของเบี้ย จะต้องร่วมจ่าย 30%ในทุกค่ารักษาในปีถัดไป)
3. เข้าเงื่อนไขทั้งในกรณีที่ 1 และ กรณีที่ 2 จะต้องร่วมจ่าย 50% ทุกค่ารักษาในปีถัดไป

อย่างไรก็ดี หลายคนอาจจะยังไม่เข้าใจว่า "ส่วนร่วมจ่าย" คือ อะไรกันแน่ และมีผลอย่างไรกับการเลือกซื้อประกันสุขภาพ หรือ อาจมีคำถามสำคัญ เช่น จะมีค่าใช้จ่ายเพิ่มเติมไหม? และ อะไรคือข้อดีและข้อเสีย? ของเงื่อนไขการทำประกันใหม่ที่ว่านี้ 

ท้ังนี้ ThairatnMoney ได้รวบรวม และ ศึกษา ถอดรายละเอียดสำคัญ ที่สมาคมประกันชีวิตไทย ได้ชี้แจงไว้ สำหรับ แนวปฏิบัติประกันสุขภาพ Copayment ในรูปแบบ Q&A 10 ข้อ ที่จะช่วยไขข้อข้องใจให้กับทุกคน เพื่อทำให้ เข้าใจเงื่อนไขต่างๆ ก่อนตัดสินใจซื้อประกันสุขภาพ ดังนี้ 

คลิกอ่านข่าว : ทำความเข้าใจ Co payment เงื่อนไขกรมธรรม์ประกันสุขภาพใหม่ ผู้ป่วยต้องร่วมจ่ายอย่างไรบ้าง?

ถาม-ตอบชัดๆ 10 ข้อ เกี่ยวกับการ "ส่วนร่วมจ่าย" (Copayment)” ในประกันสุขภาพ ที่ควรรู้

1.ถาม : เงื่อนไข Copayment มีผลทั้งIPD และ OPD ใช่หรือไม่ ? 

ตอบ : ไม่เกี่ยวกับการรักษาแบบผู้ป่วยนอก (OPD) Copayment ร่วมจ่าย ใช้เฉพาะกับการรักษาผู้ป่วยใน (IPD) เท่านั้น 

2.ถาม : จะทราบได้อย่างไร ว่าเราเข้าเงื่อนไข Copayment

ตอบ : บริษัทประกัน จะมีหนังสือแจ้งล่วงหน้าก่อนครบชำระเบี้ยประกันไม่น้อยกว่า 15 วัน หากเกิดการเคลมภายหลังจากที่บริษัทได้ออกหนังสือแจ้งชำระเบี้ยประกันภัย และเข้าเงื่อนไข Copayment บริษัทจะออกเอกสาร บันทึกสลักหลัง เพื่อแจ้งรายละเอียด การเปลี่ยนแปลงและเงื่อนไขเพิ่มเติมให้ผู้เอาประกันภัยทราบ 

3.ถาม : ในกรณีที่การเคลมมีการปรับตัวลดลง และไม่เข้าเงื่อนไขจ่ายร่วม Copayment บริษัทประกันภัยจะพิจาณาในการยกเลิก Copayment หรือไม่ และมีหลักเกณฑ์รอบการพิจารณาอย่างไร 

ตอบ : บริษัทประกันภัยจะพิจารณาทุกรอบปีกรมธรรม์ หากการเคลมของผู้เอาประกันภัยมีการปรับตัวลดลง ตามเกณฑ์บริษัทประกันภัยจะยกเลิกการมีส่วนร่วมจ่าย Copayment

4.ถาม : ถ้าผู้เอาประกันภัยที่เข้าเงื่อนไข Copayment แล้วจะเข้าเงื่อนไขตลอดไป หรือ แค่ปีเดียว 

ตอบ : เงื่อนไข Copayment จะปรับเปลี่ยนได้ เมื่อสถานการณ์การเคลมของแต่ละบุคคลดีขึ้น โดยบริษัทจะพิจารณาทุกรอบปีกรมธรรม์ 

5.ถาม : ถ้าเข้าเงื่อนไข  Copayment  แล้วเบี้ยประกันภัยจะลดลงหรือไม่ ? 

ตอบ : กรณีการเข้าเงื่อนไข  Copayment  เนื่องจากเข้าเกณฑ์  Copayment  (จำนวนการรักษาและอัตราการเคลมเกินกำหนด) จะไม่มีการลดเบี้ยประกันภัย

6.ถาม : ถ้าเข้าเงื่อนไข  Copayment  แล้ว ทุกการจ่ายค่ารักษาพยาบาล จะต้องมีส่วนร่วมจ่ายหรือไม่ รวมโรคร้ายแรงและการผ่าตัดใหญ่ด้วยหรือไม่ 

ตอบ : ผู้เอาประกันภัย จะต้องมีส่วนร่วมจ่ายในทุกค่ารักษาพยาบาลผู้ป่วยใน (IPD)ที่้เกิดขึ้น รวมทั้งการรักษาโรคร้ายแรง และ การผ่าตัดใหญ่ 

7.ถาม :  Copayment กับ Deductible ต่างกันอย่างไร 

ตอบ : Copayment คือ ผู้เอาประกันภัยที่จะต้องมีส่วนร่วมจ่ายตามเปอร์เซ็นต์ของค่ารักษาพยาบาลที่เกิดขึ้นตามที่ระบุไว้ 

ส่วน Deductible คือ ผู้เอาประกันภัยต้องรับผิดชอบค่ารักษาพยาบาลส่วนแรกตามจำนวนที่ระบุไว้ในแบบประกันภัย 

8.ถาม : ถ้ากรมธรรม์มี Deductible และเข้าเงื่อนไข Copayment จะต้องมีส่วนจ่ายอย่างไร 

ตอบ : ผู้เอาประกันภัยจะต้องจ่าย Deductible  ส่วนแรกก่อน แล้วนำสิ่งที่เหลือมาคำนวณ Copayment  30% หรือ 50% แล้วแต่กรณี 

9.ถาม : ถ้าเข้าเงื่อนไข Copayment ปี 2568 จะมีผลปีไหน 

ตอบ : ถ้าเข้าเงื่อนไข Copayment  ทั้งกรณีที่ 1 ,2 และ 3 จะต้องร่วมจ่าย Copayment  30% หรือ 50% ในปีกรมธรรม์ 2569 ส่วนปี 2570 จะเข้าเงื่อนไข Copayment  หรือไม่ ขึ้นอยู่กับการเคลมในปี 2569 ว่าเข้าข่ายกรณีที่ 1,2 และ 3 หรือไม่ 

10.ถาม : ลูกค้าที่ซื้อสัญญาเพิ่มเติมการประกันภัยสุขภาพก่อนหน้านี้ จะเข้าเงื่อนไข Copayment  ด้วยหรือไม่ 

ตอบ : สัญญาเพิ่มเติมการประกันภัยสุขภาพที่มีผลคุ้มครองก่อนมีนาคา 2568 และ ไม่ปล่อยให่ขาดอายุ (ต่ออายุต่อเนื่อง) จะไม่มีเงื่อนไข Copayment 

ที่มา : สมาคมประกันชีวิตไทย 

ติดตามข่าวสารด้านการตลาด กับ Thairath Money ได้ที่

https://www.thairath.co.th/money/business_marketing 

ติดตามเพจ Facebook : Thairath Money ได้ที่ลิงก์นี้  https://www.facebook.com/ThairathMoney