คปภ.เคลียร์ปัญหาลูกค้าเคลมประกันโควิด ทิพยประกันภัย พร้อมจ่ายเงินตามสัญญา

คปภ.เคลียร์ปัญหาลูกค้าเคลมประกันโควิดของทิพยประกันภัย สรุปจบ 5 ข้อ พร้อมจ่ายเงินตามสัญญากรมธรรม์

จากกรณี กรณีมีกลุ่มผู้เอาประกันภัยโควิด-19 จำนวน 280 คน ได้เดินทางไปยังบริษัท ทิพยประกันภัย จำกัด (มหาชน) และสำนักงาน คปภ. เพื่อทวงถามความเป็นธรรมและเรียกร้องให้บริษัทฯ จ่ายเคลมค่ารักษาพยาบาล ค่าชดเชยรายวันและค่าชดเชยรายได้ ตามเงื่อนไขกรมธรรม์ประกันภัย แต่กลุ่มผู้เอาประกันภัยและบริษัทฯ ไม่สามารถหาข้อยุติร่วมกันได้ ตามที่ได้เสนอข่าวไปก่อนหน้านี้

เมื่อวันที่ 23 มี.ค. 65 ดร.สุทธิพล ทวีชัยการ เลขาธิการ คปภ. ได้มอบหมายให้ นายชัยยุทธ มังศรี รองเลขาธิการ ด้านกฎหมาย คดี และคุ้มครองสิทธิประโยชน์ เป็นประธานการประชุมเพื่อติดตามและพิจารณาแนวทางแก้ไขปัญหาข้อร้องเรียน ทิพยประกันภัย กรณีค่ารักษาพยาบาล ค่าชดเชยรายวันและค่าชดเชยรายได้ ตามกรมธรรม์ประกันภัยโควิด

โดยผ่านระบบ Microsoft Teams เมื่อวันที่ 22 มี.ค. 65 ที่ผ่านมา โดยมี ดร.สมพร สืบถวิลกุล กรรมการผู้จัดการใหญ่ บริษัท ทิพยประกันภัย จำกัด (มหาชน) นายเกษมศักดิ์ วงศ์อุไร ผู้ช่วยกรรมการผู้จัดการใหญ่ สายงานสินไหมทดแทน นางสาวเพชรวิไล เผือกสุวรรณ ผู้อำนวยการฝ่ายสินไหมทั่วไป พร้อมด้วยทีมงานเจ้าหน้าที่ฝ่ายสินไหมของบริษัทฯ ร่วมประชุมหารือ

นายชัยยุทธ กล่าวว่า ที่ประชุมสามารถหาข้อยุติได้แล้ว โดย ทิพยประกันภัย ยินยอมปฏิบัติตามเงื่อนไขในประกาศแนวปฏิบัติ และคำสั่งนายทะเบียนที่ 5/2565 และคำสั่งนายทะเบียนที่ 6/2565 ทั้งนี้จะเร่งดำเนินการใน 5 ประเด็นดังนี้

1. บริษัทฯ จะจัดตั้งทีมเฉพาะกิจขึ้นเพื่อเร่งรัดแก้ไขปัญหาข้อร้องเรียนเกี่ยวกับการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนที่เกิดขึ้นให้รวดเร็วและเป็นธรรม โดยมีการประสานงานกับสำนักงาน คปภ. อย่างใกล้ชิด

2. กรณีการโต้แย้งความจำเป็นทางการแพทย์ หากบริษัทฯ ประสงค์จะตรวจสอบหรือโต้แย้งดุลพินิจความเห็นของแพทย์ผู้ทำการรักษา เมื่อบริษัทฯ ดำเนินการแล้ว ถ้าแพทย์ผู้ทำการรักษาผู้เอาประกันภัยมีความเห็นเป็นประการใดให้บริษัทฯ ยึดปฏิบัติตามนั้น แต่ถ้าติดตามจากแพทย์ผู้ทำการรักษาผู้เอาประกันภัยแล้วยังไม่ทราบผลการพิจารณา ให้บริษัทฯ จัดส่งทีมแพทย์ของบริษัทฯ เข้าไปประสานตรวจสอบข้อเท็จจริงจากแพทย์ผู้ทำการรักษาหรือโรงพยาบาลในแต่ละกรณีโดยเร็ว

3. ในการตรวจสอบรายชื่อและเอกสารประกอบการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทน ให้บริษัทฯ เร่งดำเนินการตรวจสอบเอกสารของผู้เอาประกันภัย หากพบว่า เอกสารยังไม่ครบถ้วนถูกต้อง ให้บริษัทฯ ประสานแจ้งผู้เอาประกันภัยให้ดำเนินการจัดส่งเอกสารเพิ่มเติมเพื่อประกอบการพิจารณาโดยเร็ว ทั้งนี้สำนักงาน คปภ. จะดำเนินการตรวจสอบเอกสารของผู้เอาประกันภัยควบคู่กันไปด้วย

4. กรณีที่ผู้เอาประกันภัยไม่มีประวัติการรักษาพยาบาล หรือมีประวัติการรักษาพยาบาลแต่ระบุรายละเอียดไม่ครบถ้วน บริษัทฯ สามารถใช้เอกสาร A01-4 ที่บริษัทฯ จัดทำขึ้นเพื่อเป็นการอำนวยความสะดวกแก่ผู้เอาประกันภัย โดยผู้เอาประกันภัยสามารถยื่นเอกสารดังกล่าวแทนประวัติการรักษาได้ เพื่อประกอบการพิจารณาเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนของผู้เอาประกันภัย ซึ่งค่าใช้จ่ายที่เกิดขึ้นจากการดำเนินการดังกล่าวให้ถือเป็นส่วนหนึ่งของค่าสินไหมทดแทน ทั้งนี้ไม่เกินจำนวนความคุ้มครองที่กำหนดไว้ในกรมธรรม์

5. บริษัทฯ พร้อมจะจ่ายเคลมตามสัญญาประกันภัยให้กับผู้เอาประกันภัยอย่างมีประสิทธิภาพ เป็นธรรม และรวดเร็ว

นายชัยยุทธ กล่าวอีกว่า การประชุมระหว่างสำนักงาน คปภ. และ ทิพยประกันภัย ในครั้งนี้สามารถได้ข้อสรุปเพื่อให้เกิดความเข้าใจที่ตรงกัน ซึ่งจะทำให้การพิจารณาจ่ายค่าสินไหมทดแทนของบริษัทฯ มีความรวดเร็วยิ่งขึ้น ขณะที่หากบริษัทไม่ได้ปฏิบัติตามกฎหมายที่เกี่ยวข้อง สำนักงาน คปภ. ก็พร้อมจะบังคับใช้กฎหมายโดยเคร่งครัดต่อไป ทั้งนี้ หากมีข้อสงสัยด้านประกันภัยสามารถสอบถามเพิ่มเติมได้ที่สายด่วน คปภ. 1186 หรือLine Chatbot@Oicconnect ข้อมูลอัตโนมัติ 24 ชั่วโมง