คปภ.สั่งบริษัทประกันต้องรับเคลมประกันโควิดทั้งผู้ป่วยใน รพ. และ Hospitel

คปภ.สั่ง "บริษัทประกัน" ต้องรับเคลมประกันโควิด จ่ายค่าเคลมทุกกรณี หากแอดมิทเป็นผู้ป่วยในนอน รพ. หรือ Hospitel ส่วน Home Isolation ให้บริษัทพิจารณาจ่ายเคลมเป็นรายกรณี โดยอนุโลมตามเงื่อนไขที่กำหนด

เมื่อวันที่ 26 ก.พ.65 ดร. สุทธิพล ทวีชัยการ เลขาธิการคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย หรือ คปภ. กล่าวว่า จากกรณีที่สมาคมประกันชีวิตไทยได้ออกหนังสือเรื่องการเคลมประกันโควิดหากจะเบิกค่ารักษาพยาบาล หรือเบิกเงินชดเชยรายได้ ต้องเป็นผู้ป่วยในนอน รพ. เข้าหนึ่งใน 5 ข้อ สธ. ส่วนการรักษาตัวใน Hospitel เข้า Home Isolation ไม่สามารถเบิกได้แล้ว ตั้งแต่วันที่ 15 ก.พ.65 ที่ผ่านมา

ทั้งนี้ ภายหลังจากที่สมาคมประกันชีวิตไทยได้มีการสื่อสารแนวปฏิบัติดังกล่าวออกไป ปรากฏว่าได้มีการตีความและมีข้อถกเถียงกันเป็นวงกว้าง ตลอดจนโรงพยาบาลเอกชนได้มีการปฏิเสธรับผู้ป่วยติดเชื้อโควิด หากไม่เข้าตามหลักเกณฑ์ดังกล่าว เนื่องจากเกรงว่าบริษัทประกันภัยจะปฏิเสธการจ่ายสินไหมทดแทน ส่งผลทำให้ผู้ป่วยติดเชื้อโควิด ที่ทำประกันภัยได้รับผลกระทบเป็นจำนวนมาก

ดังนั้น เพื่อคลี่คลายสถานการณ์และหาทางออกร่วมกัน เลขาธิการ คปภ. ได้ประชุมคณะผู้บริหารของสำนักงาน คปภ. หลายครั้ง ตลอดจนประชุมร่วมกับภาคธุรกิจประกันภัย จนได้รับทราบข้อเท็จจริงและข้อกฎหมายที่เกี่ยวข้อง

ในฐานะนายทะเบียนจึงมอบหมายให้ นายชูฉัตร ประมูลผล รองเลขาธิการ ด้านกำกับ และนายชัยยุทธ มังศรี รองเลขาธิการ ด้านกฎหมาย คดี และคุ้มครองสิทธิประโยชน์ จัดการประชุมเมื่อวันที่ 25 ก.พ.65 ผ่านระบบออนไลน์ ร่วมกับ กรมสนับสนุนบริการสุขภาพ กรมการแพทย์ กรมควบคุมโรค สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ หรือ สปสช. กองกฎหมายกระทรวงสาธารณสุข สมาคมโรงพยาบาลเอกชน สมาคมประกันชีวิตไทย และสมาคมประกันวินาศภัยไทย

ทั้งนี้ เพื่อให้ได้ข้อยุติในประเด็นปัญหาดังกล่าว จากการประชุมครั้งนี้ ได้ข้อสรุปเบื้องต้นร่วมกันใน 2 ประเด็น คือ

ประเด็นแรก กรณีที่แนวปฏิบัติการให้ความคุ้มครองตามสัญญาประกันภัยสุขภาพ ของสมาคมประกันชีวิตไทย ที่มีข้อความที่ไม่สอดคล้องกับแนวทางปฏิบัติที่หน่วยงานของกระทรวงสาธารณสุขกำหนด

ที่ประชุมได้ข้อสรุปว่า หากมีการแอดมิท หรือ admit เป็นผู้ป่วยใน ในสถานพยาบาล หรือ Hospitel แล้ว บริษัทประกันภัยจะต้องให้ความคุ้มครอง เพราะถือว่าเป็นกรณีที่มีความจำเป็นทางการแพทย์และเป็นไปตามมาตรฐานทางการแพทย์ และเป็นกรณีที่สอดคล้องกับเงื่อนไขกรมธรรม์ประกันภัยแล้ว ซึ่งสำนักงาน คปภ. จะได้เร่งออกแนวปฏิบัติให้บริษัทประกันภัยถือปฏิบัติต่อไป

ประเด็นที่ 2 กรณีที่แนวทางปฏิบัติใหม่ของกระทรวงสาธารณสุข กำหนดให้การดูแลผู้ป่วยโควิด-19 ที่อยู่ในช่วงระยะเวลาแพร่เชื้อมีความจำเป็นที่จะต้องให้ผู้ป่วยแยกจากคนอื่น ในสถานพยาบาล ณ ที่พำนักของผู้ป่วย (Home Isolation (HI)) โดยถือว่าเป็นผู้ป่วยของสถานพยาบาล

ที่ประชุมเห็นว่า ความเห็นของกระทรวงสาธารณสุขที่กำหนดให้การรักษาแบบ HI, CI และ Hotel Isolation เป็นสถานพยาบาลอื่นที่ได้รับการยกเว้นตามกฎหมายว่าด้วยสถานพยาบาล ส่วนนี้ภาคธุรกิจประกันภัยไม่มีข้อโต้แย้ง แต่เนื่องจากความเห็นดังกล่าวเพิ่งจะมีขึ้นหลังจากที่มีการจัดทำกรมธรรม์ประกันภัยสุขภาพและประกันภัยโควิดแล้ว ซึ่ง ณ ขณะที่มีการกำหนดเงื่อนไขในกรมธรรม์ประกันภัยดังกล่าวยังไม่มีกรณีของ HI, CI และ Hotel Isolation

การพิจารณาว่าผู้ป่วยดังกล่าวเข้าข่ายเป็นผู้ป่วยใน ในสถานพยาบาลหรือไม่ จึงจำเป็นต้องพิจารณาตามเงื่อนไขของกรมธรรม์เป็นหลัก โดยเป็นเรื่องที่คู่สัญญาตกลงกันในขณะทำสัญญาประกันภัย รวมทั้งต้องพิจารณาความจำเป็นทางการแพทย์และมาตรฐานทางการแพทย์ประกอบด้วย

ทั้งนี้ ตามกรมธรรม์ประกันภัย มีการกำหนดเงื่อนไขความคุ้มครอง ข้อยกเว้นต่างๆ ไว้อย่างชัดเจนดังนั้น การพิจารณาให้ความคุ้มครองตามเงื่อนไขกรมธรรม์ประกันภัย จึงต้องพิจารณาองค์ประกอบเรื่องรูปแบบการรักษาว่าเป็นแบบผู้ป่วยใน หรือผู้ป่วยนอก รวมทั้งต้องพิจารณาคำนิยามสถานพยาบาลร่วมด้วย การให้ความคุ้มครองที่ไม่เป็นไปตามข้อกำหนดในกรมธรรม์ประกันภัยกระทบต่อการคิดอัตราเบี้ยประกันภัย และยังกระทบกับสัญญาประกันภัยต่อ ที่บริษัทประกันภัยไทยทำไว้กับบริษัทรับประกันภัยต่อทั้งในประเทศและต่างประเทศ

อย่างไรก็ดี เพื่อบรรเทาความเดือดร้อนของผู้เอาประกันภัย จึงเห็นว่าควรมีการพิจารณาอนุโลมจ่ายค่ารักษาพยาบาลและค่าชดเชยรายวันให้แก่ผู้เอาประกันภัยที่รักษาตัวแบบ HI หรือ CI ในกรณีที่จำเป็น ซึ่งสำนักงาน คปภ. จะร่วมหารือกับกระทรวงสาธารณสุข ภาคธุรกิจ และหน่วยงานที่เกี่ยวข้องโดยเร็วเพื่อร่วมกันกำหนดแนวทางปฏิบัติให้เป็นไปในทิศทางเดียวกันต่อไป

ทั้งนี้ การจัดประชุมครั้งนี้ทำให้ผู้ที่เกี่ยวข้องได้มีโอกาสแลกเปลี่ยนความเห็นและมุมมอง ส่งผลให้เกิดความเข้าใจที่ตรงกันในระดับหนึ่ง ซึ่งจำเป็นต้องบูรณาการร่วมกันเพื่อหาข้อยุติและลดผลกระทบต่อประชาชน

สำหรับแนวทางที่สำนักงาน คปภ. จะดำเนินการต่อไปคือเร่งออกแนวปฏิบัติให้บริษัทประกันภัยถือปฏิบัติในประเด็นการจ่ายเคลมกรณีที่มีการแอดมิทในโรงพยาบาลหรือ Hospitel

ส่วนประเด็นเรื่องค่าชดเชยรายวันในกรณี HI, CI และ Hotel Isolation ซึ่งเป็นเรื่องที่กระทรวงสาธารณสุขเพิ่งมีความเห็นให้ขยายความนิยามของผู้ป่วยใน จึงไม่ตรงกับเงื่อนไขในกรมธรรม์ ส่วนนี้ได้ข้อยุติว่าให้อนุโลมจ่ายในกรณีจำเป็น ซึ่งจะเร่งหารือในรายละเอียดโดยเร็ว