หนีเสือปะจระเข้ โรคสมองใช้ยากดภูมิ...กลับตายจากไวรัส

“โรคสมองอักเสบ” ที่มีสาเหตุหรือเกิดจากระบบภูมิคุ้มกันแปรปรวน ตั้งแต่โรค MS หรือ multiple sclerosis ที่เราชอบเรียกว่าโรคปลอกหุ้มประสาทอักเสบ ซึ่งจริงๆแล้วมีการอักเสบทั้งปลอกและแกนประสาท และโรคสมองอักเสบที่เกิดจากภูมิวิปริต ทั้งจากผลของโรคพุ่มพวงหรือ SLE ที่ทำลายร่างกาย ตั้งแต่หัวจดเท้า มีผมร่วง แพ้แดด มีการอักเสบของปอด หัวใจ ไต และทำให้เกิดภาวะสมองแปรปรวน ตั้งแต่อาการคล้ายโรคจิต ประสาทอารมณ์ จนกระทั่งถึงชักไม่รู้สึกตัว ทั้งนี้จะมีเส้นเลือดเล็ก ใหญ่อักเสบและอุดตันร่วมด้วยหรือไม่ก็ตาม

นอกจากนั้น ภูมิคุ้มกันวิปริตยังเลือกเจาะจงเฉพาะอวัยวะเดียวคือสมองได้ ทั้งที่เกิดร่วมกับเนื้องอกนานาชนิดและมะเร็ง หรือไม่ได้เกิดร่วมกับเนื้องอก (Auto immune และ Paraneoplastic syndrome) และยังเกิดได้ตามหลังจากที่มีการติดเชื้อและแม้ว่าเชื้อจะหายหรือยังซ่อนในร่างกาย โดยที่ไม่มีอาการของการติดเชื้อนั้นๆ แต่ร่างกายหลงเข้าใจผิดว่าเนื้อสมองตนเองคือเชื้อโรคเลยสร้างภูมิคุ้มกันไปทำร้ายสมองตนเอง

การรักษาที่เราใช้กันตลอดก็คือการให้ยากดภูมิคุ้มกันตั้งแต่ยาสเตียรอยด์ ในปริมาณสูงมาก โดยการฉีดเข้าเส้นเลือดในระยะต้น และตามด้วยการกินซึ่งมักจะควบรวมกับยากดภูมิตัวอื่นๆ

ที่ต้องระวัง ก็คือการที่ภูมิคุ้มกันถูกกดมากเกินไปกลับทำให้สุ่มเสี่ยงกับการติดเชื้ออื่นๆ เช่น เชื้อแบคทีเรีย เข้ากระแสเลือดหรือมีการติดเชื้อที่กระเพาะปัสสาวะหรือในปอด เป็นต้น

และที่ทราบกันดี คือไวรัสในร่างกายจะถูกปลุกขึ้นมา และเข้าสมอง โดยสมองเสียหาย รักษาไม่ได้และเสียชีวิตเกือบทั้งหมด

การตรวจหาว่ามีเชื้อหรือไม่ตามข้อมูลด้านล่างโดยใช้การตรวจว่ามีภูมิซึ่งแสดงว่ามีการติดเชื้อ John Cunningham virus (JC virus) ก็ไม่การันตีว่าจะปลอดภัยเสมอไป

ค่า John Cunningham virus antibody index (JCI) ใช้ประเมินความเสี่ยงของโรค progressive multifocal leukoencephalopathy (PML) ในผู้ป่วยโรค multiple sclerosis ที่จะใช้ยากดภูมิ natalizumab โดยที่ไม่เคยใช้ยากดภูมิชนิดใดมาก่อน ผู้ป่วยที่มีผล antibody เป็นบวกจะมีอัตราเสี่ยงของ PML ได้มากถึง 1 : 76 ซึ่งจากข้อมูลในชาวตะวันตก อาจพอประมาณความเสี่ยงดังกล่าวได้จากค่า JCI

ส่วนในกรณีที่ได้ผลลบ ผู้ป่วยมีอัตราเสี่ยงของ PML 1 : 10,000 ต่อปี ผู้ป่วยเหล่านี้บางส่วนมีเชื้อและพบว่ามีการปล่อยไวรัสในปัสสาวะ 2.4% (เทียบกับ 31% ในคนที่ได้ผลบวก) และมีรายงานการเกิด PML ในผู้ป่วยที่ได้ผลลบอย่างน้อย 4 ราย โดยรายที่เกิด PML หลังจากตรวจได้ผลลบ เร็วสุดเกิดขึ้นเพียง 2 สัปดาห์หลังตรวจได้ผลลบ

นอกจากนี้ ผู้ที่ตรวจได้ผลลบหรือผลบวกแต่มีค่า JCI ≤1.5 ต้องตรวจ JCI ซ้ำทุก 6 เดือนเนื่องจากมีโอกาสกลายเป็นบวก (seroconversion) ได้ 13% ภายใน 18 เดือน และอัตราเสี่ยงของ PML เพิ่มขึ้นตามระยะเวลาที่ใช้ยาแพทย์ผู้ดูแลควรแจ้งผู้ป่วยซ้ำถึงอัตราเสี่ยงใหม่ที่เพิ่มขึ้นในแต่ละปีที่ใช้ยาและให้ผู้ป่วยยินยอมที่จะใช้ยาต่อ

หากผู้ป่วยหรือแพทย์ตัดสินใจหยุดยา natalizumab ผู้ป่วยก็ยังมีความเสี่ยงที่จะเป็น PML อยู่ โดยองค์การประเมินยาของยุโรป (European Medicines Evaluation Agency) แนะนำให้เฝ้าระวัง PML ต่อไปอีก 6 เดือนหลังหยุดยา อย่างไร ก็ดีมีการรายงานผู้ป่วยในวารสาร Neurology ว่าเป็น PML หลังหยุด natalizumab มานานกว่านั้น

สำหรับผู้ป่วย multiple sclerosis ที่เคยได้รับยากดภูมิคุ้มกันชนิดอื่น และกำลังพิจารณาใช้ natalizumab ถือว่ามีความเสี่ยงสูงในการเกิด PML และความเสี่ยงดังกล่าวไม่สามารถประเมินได้ด้วย JCI มีการรายงาน PML ในผู้ป่วย multiple sclerosis หรือโรครูมาทิซึมที่ใช้ยากดภูมิชนิดอื่นๆ ได้แก่ dimethyl fumarate, fingolimod, rituximab, leflunomide (สารตั้งต้นของ teriflunomide) ยาเหล่านี้มีผลยับย้ังการสร้าง antibody หรือภูมิ ทำให้ค่า JCI ลดลง ทำให้ดูคล้ายกับว่าไม่มีเชื้อ ทั้งนี้ ไม่ได้มีความหมายว่าอัตราเสี่ยงของ PML ลดลง

ปัจจุบันยังไม่มีวิธีประเมินความเสี่ยงของ PML ในผู้ป่วยที่ได้ยาเหล่านี้

นอกจากยาที่ได้กล่าวมา ยากดภูมิที่เพิ่งเริ่มใช้ในโรค multiple sclerosis ได้แก่ ocrelizumab และ alemtuzumab ล้วนมีความเสี่ยงที่จะทำให้เกิด PML ได้ เพียงแต่ยังไม่ได้เป็นที่ใช้อย่างแพร่หลาย จึงยังไม่มีรายงานผู้ป่วย PML หลังใช้ยาเหล่านี้ (J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2016; 87 (2) : 117-25; .J Infect Dis. 2009; 199 (6) : 837-46; Neurology. 2016; 86 (5) : 484-6.; Neurology. 2018; 90 (2) : 83-5.; Surg Neurol Int. 2019; 10 (59) : 1-7)

ยาต่างๆที่กล่าวมานี้ ยังมีอีกหลายชนิดและประเภทที่กลไกคือการกดภูมิ โดยมีลักษณะคล้ายกัน และไม่ได้ใช้ในโรค MS เท่านั้น ยังรวมถึงโรคภูมิคุ้มกันวิปริตทั้งที่เป็นทั่วร่างกาย หรือเป็นเฉพาะเจาะจงอวัยวะเดี่ยว เช่นสมองหรือโรคไตอักเสบโรคข้ออักเสบ และแม้กระทั่งโรคสะเก็ดเงิน

กลับมาที่ไวรัส JC ตัวนี้มีการศึกษาและรายงานเมื่อเดือนพฤศจิกายน 2020 โดยพยายามอธิบายว่าทำไมไวรัสตัวนี้ ทั้งๆที่นอนนิ่งสงบ โดยไม่ก่อให้เกิดอันตรายใดๆ โดยมักซ่อนตัวอยู่ที่ระบบทางเดินปัสสาวะและในไต ในกระเพาะปัสสาวะ กลับถูกปลุกขึ้นมาได้และสามารถทะลุทะลวงเข้าสมองได้โดยหลบหลีกกระบวนการภูมิคุ้มกันของร่างกายในการต่อสู้กับไวรัส

การศึกษานี้ใช้ไวรัสที่อยู่ในกลุ่มเดียวกันกับ polyomavirus โดยเป็นไวรัสหนู คือ mouse polyoma– virus ซึ่งถือว่าเป็นโมเดลในการทดสอบทดลองแทนตัว JC polyomavirus ที่ทำให้สมองพัง และเกิดความเสียหายแก่เซลล์สมองที่สร้างปลอกหุ้มประสาท (โรค Progressive multifocal leukoencephalopathy หรือ PML)

นักวิทยาศาสตร์ได้สังเกตมาระยะหนึ่งแล้วว่า JC virus ที่มีการติดเชื้อในสมองจะมีการผันแปรของรหัสพันธุกรรมในส่วนที่เรียกว่า capsid และทำให้เกิดมีความเปลี่ยนแปลงของโปรตีน VP1 (Viral capsid protein 1) เมื่อเทียบกับตัวที่นิ่งสงบไม่เกิดโรคในระบบทางเดินปัสสาวะ

ดังนั้นกระบวนการที่จะพิสูจน์ว่าการผันแปรในส่วนนั้นๆของไวรัสก่อให้เกิดโรคในสมองได้ ก็โดยที่นำไวรัสหนูมาเปลี่ยนรหัสพันธุกรรมอย่างเช่นไวรัส JC ที่เกิดในคน โดยพบว่าไวรัสหนูที่ปรับเปลี่ยนรหัสพันธุกรรมจะเจริญเติบโตไม่ดีในไต อย่างเช่นไวรัสต้นแบบ แต่มีความสามารถในการทะลวงเข้าสมอง เกิดการติดเชื้อและเกิดโรคในสมอง และไวรัสดังกล่าวนี้ยังสามารถหลบหลีกภูมิคุ้มกันแอนติบอดีได้สบายๆ (Antibody escape)

ซึ่งเป็นกระบวนการหนึ่งของ immune evasiveness ที่ทำให้ไวรัสเข้าไปติดเชื้อเพิ่มจำนวนและทำให้หน้าที่การทำงานของอวัยวะนั้นๆ เช่นสมองบกพร่องเสียหายไป

กล่าวโดยสรุปก็คือ ถึงแม้ว่าเรามีความรู้มากมายว่าโรคเกิดขึ้นได้อย่างไร มีกระบวนการอะไร แต่ยาที่ใช้คงต้องพิจารณาให้ถ่องแท้ถึงผลข้างเคียงที่อาจจะได้รับและกลับให้มีความรุนแรงหนักหนาสาหัสขึ้นไปอีก

นี่เป็นเหตุผลอีกประการที่มีการนำกัญชามาใช้ในทางการแพทย์ เนื่องจากกัญชาจะมีฤทธิ์ในการปรับระบบภูมิคุ้มกันให้เหมาะสม ไม่ใช่กดภูมิคุ้มกัน โดยมีหลักฐานทางวิทยาศาสตร์มากมายโดยเฉพาะตั้งแต่ปี 2016 เรื่อยมาจนกระทั่งถึงปัจจุบันและมีการนำกัญชามาใช้ในทางการแพทย์ควบรวมกับยากดภูมิคุ้มกันโดยทำให้ขนาดและปริมาณการใช้ยาเหล่านี้ลดลงเพื่อหลีกเลี่ยงผลข้างเคียงและผลแทรกซ้อนต่างๆ

การเลือกวิธีการรักษาที่ให้ได้ผลและปลอดภัยสูงสุดต่อผู้ป่วย เป็นหลักปฏิบัติที่สำคัญ.

หมอดื้อ