หากพูดถึงโรคตับแข็งหรือมะเร็งตับ เรามักจะนึกถึงสาเหตุการเกิดโรคว่ามาจากการดื่มสุรา ไวรัสตับอักเสบ หรือมาจากยาบางชนิด แต่ในที่นี้จะขอกล่าวถึงตัวการสำคัญอีกประเภทที่ทำให้เกิดโรคร้ายกับตับได้เช่นกันคือ ภาวะไขมันสะสมในตับ ที่ไม่ได้เกิดจากการดื่มสุรา ซึ่งเป็นอีกสาเหตุที่พบบ่อย และพบเพิ่มขึ้นเรื่อยๆ ในปัจจุบัน
ภาวะไขมันสะสมในตับ (หรือโรคไขมันเกาะตับ) คือภาวะที่มีการสะสมของไขมันภายในเซลล์ตับ ซึ่งส่วนใหญ่อยู่ในรูปของไตรกลีเซอไรด์ โดยอาจมีเพียงการสะสมของไขมันอย่างเดียว หรืออาจมีการอักเสบของตับร่วมด้วย ซึ่งในผู้ป่วยบางรายการอักเสบเรื้อรังนี้อาจนำไปสู่การเกิดพังผืดในตับ หรือที่เราเรียกว่าภาวะตับแข็งได้
ไขมันสะสมในตับพบได้บ่อยขนาดไหน?
การศึกษาในประเทศอเมริกาและญี่ปุ่นพบว่า ประชากรทั่วไปประมาณร้อยละ 10-20 มีภาวะไขมันสะสมในตับ โดยการตรวจด้วยเครื่องอัลตราซาวด์ และประมาณร้อยละ 1-3 จะพบการอักเสบเรื้อรังของตับร่วมด้วย โดยจะพบเพิ่มขึ้นในกลุ่มประชากรที่อายุมากกว่า 40 ปีขึ้นไป
กรณีที่ผู้ป่วยมีค่าการทำงานของตับผิดปกตินานกว่า 3 เดือน ซึ่งบอกถึงภาวะตับอักเสบเรื้อรังโดยที่ไม่ได้เกิดจากไวรัสตับอักเสบ บี, ซี, การดื่มสุรา หรือรับประทานยา พบว่ามากกว่าร้อยละ 60 ของผู้ป่วยกลุ่มนี้จะมีภาวะไขมันสะสมในตับที่อาจเป็นสาเหตุได้
สาเหตุและความเสี่ยงของภาวะไขมันสะสมในตับที่ไม่ได้เกิดจากดื่มสุรา
สาเหตุของโรคนี้ ปัจจุบันยังไม่เป็นที่ทราบแน่ชัด อาจมีหลายปัจจัยร่วมกัน โดยข้อมูลในปัจจุบันเชื่อปัจจัยสำคัญของการเกิดภาวะไขมันสะสมในตับคือภาวะดื้อต่ออินซูลิน และจากนั้นอาจมีกลไกอื่นที่มากระตุ้นให้เซลล์ตับที่มีไขมันเกาะอยู่นั้นเกิดการอักเสบและการตายของเซลล์ตับ
ลักษณะผู้ป่วยที่มีความสัมพันธ์กับการดื้อต่ออินซูลิน หรือที่ทางการแพทย์เรียกกลุ่มอาการนี้ว่า Metabolic syndrome ได้แก่ผู้ป่วยที่มีลักษณะต่อไปนี้
...
1. อ้วน โดยเฉพาะอ้วนที่ลำตัว หรือ อ้วนลงพุง (รอบเอวมากกว่า 36 นิ้วในผู้ชาย หรือมากกว่า 32 นิ้วในผู้หญิง)
2. เป็นเบาหวาน
3. ไขมันในเลือดสูง โดยเฉพาะไขมันไตรกลีเซอไรด์
4. ความดันโลหิตสูง
พบว่าผู้ป่วยที่มีลักษณะอย่างน้อย 1 ข้อดังกล่าว จะมีโอกาสเกิดภาวะไขมันสะสมในตับสูง กล่าวคือประมาณร้อยละ 80 ของคนอ้วน และร้อยละ 20-40 ในผู้ป่วยโรคเบาหวาน จะมีภาวะไขมันสะสมในตับ
อาการของภาวะไขมันสะสมในตับ
ผู้ป่วยส่วนมากไม่มีอาการ มักตรวจพบโดยบังเอิญจากการตรวจเลือดเช็คสุขภาพ ผู้ป่วยบางรายอาจมีอาการจุกแน่นชายโครงด้านขวา หรือในรายเป็นมานานอาจมีอาการเริ่มต้นของภาวะตับแข็ง เช่น อ่อนเพลีย, ท้องโต เป็นต้น การตรวจร่างกายโดยแพทย์ในระยะแรกมักจะปกติ หรือพบแค่ผู้ป่วยมีรูปร่างอ้วน
การตรวจเลือดดูการทำงานของตับ จะพบค่า ALT และ AST มีค่าสูงกว่าปกติประมาณ 1.5-4 เท่า ซึ่งบ่งบอกถึงการอักเสบของเซลล์ตับ และอาจมีค่า ALP สูงขึ้นเล็กน้อย
การวินิจฉัยภาวะไขมันสะสมในตับ
1. ตรวจเลือดดูการทำงานของตับ จะพบว่ามีการอักเสบ (ค่า ALT และ AST สูงกว่าปกติ)
2. ตรวจเลือดดูระดับน้ำตาล และไขมัน อาจมีค่าสูงกว่าปกติ
3. ตัดโรคอื่นที่อาจเป็นสาเหตุของภาวะตับอักเสบเรื้อรังออกไป โดยประวัติ และการ ตรวจเลือด (เช่น การดื่มสุรา, ทานยา, ไวรัสตับอักเสบ บี หรือซี เป็นต้น) หรือบางรายอาจจำเป็นต้องเจาะตรวจชิ้นเนื้อตับ
4. ตรวจด้วยเครื่องอัลตราซาวด์ จะพบว่าตับมีสีขาวขึ้นกว่าปกติ และอาจมีขนาดโตขึ้นเล็กน้อย ซึ่งเกิดจากการที่มีไขมันแทรกอยู่ในเซลล์ตับทั่วๆไป
5. ตรวจโดยวิธีเอ็กซเรย์คอมพิวเตอร์ (CT scan) และเอ็กซ์เรย์คลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า (MRI)
6. เจาะชิ้นเนื้อตับมาตรวจลักษณะทางพยาธิวิทยา ซึ่งมีประโยชน์ช่วยบอกสาเหตุ และประเมินความรุนแรงของภาวะตับอักเสบ อาจจำเป็นต้องทำในผู้ป่วยบางราย
อันตรายของภาวะไขมันสะสมในตับ
โดยรวมแล้วไขมันสะสมในตับมักมีพยากรณ์โรคที่ดี เราสามารถแบ่งความรุนแรงของภาวะไขมันสะสมในตับได้เป็น 4 ระดับ ตามลักษณะทางพยาธิวิทยา โดยผู้ป่วยส่วนมากจะอยู่ในระดับที่ 1 และ 2 ซึ่งไม่รุนแรง คือมีเพียงไขมันสะสมในเซลล์ตับอย่างเดียว หรืออาจมีการอักเสบที่ไม่รุนแรงร่วมด้วย ผู้ป่วยกลุ่มนี้มักจะสบายดี แม้ว่าจะติดตามไปนาน 10-20 ปี
สำหรับผู้ป่วยกลุ่มที่มีภาวะไขมันสะสมในตับในความรุนแรงระดับ 3 และ 4 กล่าวคือมีการอักเสบรุนแรงทำให้เซลล์ตับบวม และอาจมีพังผืดในตับเกิดขึ้นร่วมด้วย กลุ่มนี้เป็นกลุ่มที่ต้องระวัง เนื่องจากสามารถเกิดตับแข็งได้ร้อยละ 20-30 ในเวลา 10 ปี และทำให้เสียชีวิตจากโรคตับ หรือมะเร็งตับได้ประมาณร้อยละ 9 ในเวลา 10 ปี โดยปัจจัยเสี่ยงที่พบในผู้ป่วยที่จะมีการดำเนินโรคที่รุนแรงนี้ ได้แก่ อายุมาก, อ้วนมาก หรือเป็นเบาหวานร่วมด้วย
เนื่องจากภาวะไขมันสะสมในตับมีความสัมพันธ์กับกลุ่มอาการดื้อต่ออินซูลินดังกล่าวมาแล้วข้างต้น
มีข้อมูลว่าผู้ป่วยที่มีสองภาวะนี้ร่วมกัน จะมีโอกาสเสียชีวิตจากโรคระบบหัวใจและหลอดเลือดเพิ่มขึ้นด้วย
การปฏิบัติตัวเมื่อทราบว่าตนเองมีภาวะไขมันสะสมในตับ
เนื่องจากในปัจจุบันยังไม่มียาที่ได้ผลการรักษาดีมาก หรือหายขาดจากโรคนี้ ดังนั้นการรักษาที่สำคัญ และได้ประโยชน์มากที่สุดคือการลดน้ำหนัก ซึ่งได้รับการพิสูจน์แล้วว่าลดไขมัน และการอักเสบในตับได้จริงโดยเฉพาะกรณีที่ผู้ป่วยอ้วน อีกทั้งยังมีผลดีต่อสุขภาพโดยรวมด้วย แนะนำให้ค่อยๆลดน้ำหนักลงประมาณ 1-2 กิโลกรัมต่อเดือน โดยตั้งเป้าให้ลดลงอย่างน้อยร้อยละ 15 ของน้ำหนักเริ่มต้น หรือจนน้ำหนักอยู่ในเกณฑ์ปกติ วิธีลดน้ำหนักที่ถูกสุขภาพ คือควบคุมอาหาร ควบคู่กับการออกกำลังกายอย่างสม่ำเสมอ หลีกเลี่ยงอาหารที่มีไขมันสูง ได้แก่ นม เนย ชีส กะทิ ปลาหมึก กุ้ง ไขมันสัตว์ และไข่แดง การทานอาหารจำพวกแป้ง หรือน้ำตาลมากเกินไป ก็สามารถเปลี่ยนเป็นไขมันไตรกลีเซอรายด์ได้เช่นกัน ควรลดขนาดของมื้ออาหารแต่ละมื้อ โดยเฉพาะมื้อเย็น แต่ต้องพึงระวังไว้ว่าการลดน้ำหนักที่เร็วเกินไปหรือลดอย่างผิดวิธี เช่นการอดอาหารหรือการใช้ยาลดความอ้วนโดยไม่มีข้อบ่งชี้ อาจส่งผลเสียต่อสุขภาพ และทำให้ตับอักเสบแย่ลงได้
การควบคุมระดับน้ำตาล และระดับไขมันในเลือดให้อยู่ในเกณฑ์ปกติ สำหรับผู้ป่วยที่มีข้อบ่งชี้ การใช้ยาลดไขมันจะสามารถลดระดับไขมันในเลือด รวมถึงความเสี่ยงของโรคหัวใจและหลอดเลือดได้ แต่ยังไม่มีหลักฐานว่ายากลุ่มดังกล่าวจะสามารถลดไขมันหรือการอักเสบภายในตับได้ อีกทั้งยาลดไขมันเองยังอาจก่อให้เกิดตับอักเสบได้ในผู้ป่วยบางราย ดังนั้นจึงแนะนำให้เริ่มต้นด้วยการควบคุมอาหาร ร่วมกับออกกำลังกายก่อนเสมอ และในรายที่ต้องใช้ยาลดไขมัน ก็ควรอยู่ในความดูแลของแพทย์
ควรหลีกเลี่ยงการดื่มเหล้า และการใช้ยาที่ไม่จำเป็น โดยเฉพาะยาสมุนไพรที่เราไม่ทราบส่วนผสม เนื่องจากยาเหล่านี้ อาจส่งผลเสียต่อตับโดยตรง และจะทำให้แพทย์มีความสับสนในการติดตามภาวะการอักเสบของตับโดยการตรวจเลือดได้
การรักษาภาวะไขมันสะสมในตับด้วยยา
เป้าหมายของการรักษาภาวะไขมันสะสมในตับ คือ ลดปริมาณไขมันและการอักเสบภายในตับ เพื่อป้องกันการเกิดพังผืด หรือตับแข็งในอนาคต ซึ่งยาที่ใช้รักษาในปัจจุบัน ส่วนใหญ่ยังอยู่ในช่วงการศึกษาวิจัย อย่างไรก็ตาม มียาหลายตัวที่มีหลักฐานจากการศึกษามากพอสมควร และมีข้อมูลบ่งว่าน่าจะมีประโยชน์ สามารถลดความผิดปกติของค่า ALT และ AST ในเลือด รวมถึงอาจลดปริมาณไขมันและการอักเสบภายในตับลงได้ ได้แก่
1. ยากลุ่มกระตุ้นความไวต่ออินซูลิน ได้แก่ ยา Metformin และ Thiazolidinediones
2. วิตามินอี ขนาด 800-1,200 มิลลิกรัมต่อวัน ซึ่งมีฤทธิ์ต้านสารอนุมูลอิสระ (Anti-oxidant)
3. ยา Pentoxifylline มีฤทธิ์ต้านสาร TNF ซึ่งเกี่ยวข้องกับการอักเสบของตับ
4. Ursodeoxycholic Acid (UCDA) เป็นกรดน้ำดีที่มีประโยชน์กับตับ
5. Silymarin เป็นสารสกัดจากดอก Milk Thrisle มีฤทธิ์ต้านสารอนุมูลอิสระ
เนื่องจากยาแต่ละตัวอาจมีผลข้างเคียงได้ และเหมาะสมกับผู้ป่วยกลุ่มต่างๆกัน ดังนั้นการใช้ยาจึงความอยู่ในความควบคุมดูแลของแพทย์ เพื่อการติดตามที่เหมาะสม สำหรับผู้ป่วยที่เกิดตับแข็งแล้ว ก็ยังมีการรักษาอีกหลายอย่างที่จะช่วยให้อาการดีขึ้น และป้องกันภาวะแทรกซ้อนได้ ตลอดจนปัจจุบันการผ่าตัดเปลี่ยนตับในกรณีที่เป็นตับแข็งระยะสุดท้าย สามารถทำได้แล้วในประเทศไทย
ศูนย์โรคระบบทางเดินอาหารและตับ โรงพยาบาลเวชธานี www.vejthani.com
...