ร้องเคลมประกันโควิด เจอ จ่าย จบ จ่ายเงินล่าช้า คปภ.ออกมาตรการแก้ไขแล้ว

พบปัญหาการ "เคลมประกันโควิดเจอจ่ายจบ" หลังบริษัทประกันภัยจ่ายเงินล่าช้า คปภ. เร่งแก้ออก 3 มาตรการเฉพาะกิจดูแลผู้เอาประกันภัยแล้ว

เมื่อวันที่ 30 ส.ค.64 ดร.สุทธิพล ทวีชัยการ เลขาธิการคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย หรือ เลขาธิการ คปภ. เปิดเผยว่า มีประชาชนจำนวนหนึ่งร้องเรียนกรณีบริษัทประกันภัยบางแห่งจ่ายเคลมประกันภัยโควิด-19 "เจอ-จ่าย-จบ" ล่าช้า โดยได้ยื่นเรื่องกับสำนักงาน คปภ. และบริษัทประกันภัยโดยตรง รวมทั้งสภาองค์กรของผู้บริโภค 

ด้วยเหตุดังกล่าว สำนักงาน คปภ. ได้หารือร่วมกับภาคธุรกิจประกันภัย เพื่อกำหนดมาตรการและแนวทางต่างๆ พร้อมทั้งได้ติดตามและประสานกับบริษัทประกันภัยอย่างต่อเนื่อง รับทราบว่าเรื่องเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนของผู้เอาประกันภัยมีจำนวนมาก ทำให้บริษัทประกันไม่สามารถ บริหารจัดการการจ่ายค่าสินไหมทดแทนได้ทันท่วงที 

ดังนั้น คปภ. ได้ออก 3 มาตรการเร่งด่วนเป็นการเฉพาะกิจ ดังนี้

1. มาตรการเข้าตรวจสอบบริษัท ประเมินความเสี่ยงของบริษัทและการดำเนินการให้เป็นไปตามบทบัญญัติของกฎหมาย ได้เร่งจัดทีมเฉพาะกิจ ของ คปภ. ประกอบด้วย ผู้แทนจากสายตรวจสอบ สายวิเคราะห์ธุรกิจประกันภัยและสายคุ้มครองสิทธิประโยชน์ ไปตรวจสอบยังที่ทำการของบริษัทที่รับประกันภัยโควิด-19 จำนวน 4 บริษัท 

หลังจากที่มีการร้องเรียนเรื่องความล่าช้าในการจ่ายผลประโยชน์ตามกรมธรรม์ให้แก่ผู้เอาประกันภัย รวมถึงกระบวนการจัดการสินไหมทดแทน ของกรมธรรม์ประกันภัยโควิด-19 ของบริษัททั้งระบบ จำนวนเรื่องที่คงค้างพิจารณาของบริษัท 

ทางสำนักงานฯ ได้เชิญผู้บริหารของบริษัทเข้าชี้แจงเกี่ยวกับฐานะการเงินและความมั่นคงของบริษัท และติดตามการปฏิบัติตามกฎหมายในกระบวนการจ่ายผลประโยชน์ตามกรมธรรม์ประกันภัยโควิด-19 พร้อมกำชับให้ปรับปรุงวิธีการสื่อสารเพื่อสร้างความเข้าใจที่ถูกต้อง ตลอดจนชี้แจงให้บริษัทเข้าใจถึงมาตรการทางกฎหมาย เพื่อให้ประชาชนได้รับผลประโยชน์ตามกรมธรรม์ประกันภัยอย่างรวดเร็วขึ้น

2. มาตรการทางกฎหมาย ได้ออกคำสั่งสำนักงาน คปภ. เรื่อง ให้แก้ไขเพิ่มเติมคู่มือ ระบบงาน และกระบวนการดำเนินการพิจารณาและจ่ายค่าสินไหมทดแทนตามกรมธรรม์ประกันภัย COVID-19 ของบริษัทประกันวินาศภัย พ.ศ.2564 โดยคำสั่งดังกล่าว จะมีผลบังคับใช้วันที่ 1 ก.ย.64 

โดยให้บริษัทประกันวินาศภัยที่มีปัญหาการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนเกี่ยวกับกรมธรรม์ประกันภัยโควิด-19 ตั้งแต่ 100 เรื่องขึ้นไป ให้มีระบบงาน กระบวนการการดำเนินการพิจารณา และจ่ายค่าสินไหมทดแทนเกี่ยวกับประกันภัยโควิด-19 ดังนี้

- จัดให้มีหน่วยงานเฉพาะ สำหรับรับเรื่องการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนและเรื่องร้องเรียนเกี่ยวกับประกันภัยโควิด-19 

- ดำเนินการพิจารณาและจ่ายค่าสินไหมทดแทนเกี่ยวกับประกันภัยโควิด-19 ตามหลักเกณฑ์ 3 ข้อ ดังนี้

• ตรวสอบเอกสารหลักฐานประกอบการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทน แล้วเสร็จภายใน 3 วัน นับแต่วันที่ได้รับเอกสารหลักฐาน
• หากผู้เอาประกันภัยยื่นเอกสารหลักฐานประกอบการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนครบถ้วน ให้บริษัทจ่ายค่าสินไหมทดแทน ภายใน 15 วัน
• และ หากผู้เอาประกันภัยยื่นเอกสารหลักฐานประกอบการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทน "ไม่ครบถ้วน" ให้แจ้งทราบภายในวันเดียวที่ตรวจพบ พร้อมทั้งจ่ายค่าสินไหมทดแทน ภายใน 15 วัน หลังจากที่ยื่นเอกสารครบถ้วน

- กรณีที่มีปัญหาการตีความหรือโต้แย้งเกี่ยวกับกรมธรรม์ประกันภัยโควิด-19 และยังหาข้อยุติไม่ได้ ให้บริษัทประกัน เสนอความเห็นต่อสำนักงาน คปภ. ภายใน 7 วัน นับตั้งแต่วันที่ได้เอกสารหลักฐาน

- ให้บริษัทรายงานข้อมูลเรื่องร้องเรียนเกี่ยวกับประกันภัยโควิด-19 และผลการดำเนินการต่อสำนักงาน คปภ. ทุก 15 วัน

ทั้งนี้ เพื่อให้การจ่ายค่าสินไหมทดแทนมีประสิทธิภาพ คุ้มครองประชาชนให้ได้รับการชดใช้ค่าสินไหมทดแทนตามกรมธรรม์ประกันภัยอย่างสะดวก รวดเร็ว และเป็นธรรม เพิ่มศักยภาพบริหารจัดการให้มีประสิทธิภาพ พร้อมทั้งมีความจำเป็นที่ต้องออกคำสั่งดังกล่าวอย่างเร่งด่วน เพื่อไม่ให้กระทบกับประชาชน และกระทบต่อความเชื่อมั่นของระบบประกันภัย

3. มาตรการเพิ่มประสิทธิภาพในการบริหารจัดการเรื่องร้องเรียน จากสถานการณ์โควิด-19 ระบาด ทำให้ยอดเคลมประกันภัยโควิด-19 แบบเจอจ่ายจบ มีจำนวนเพิ่มสูงขึ้น ส่งผลให้การจ่ายค่าสินไหมทดแทนของบริษัทประกันภัยเป็นไปด้วยความล่าช้า โดยได้การบูรณาการร่วมกันระหว่างสายงานที่เกี่ยวข้องในสำนักงาน คปภ. จัดทำแผนบริหารจัดการเรื่องร้องเรียนทั้งระบบ ทั้งเรื่องร้องเรียนที่ได้ยื่นมายังสำนักงาน คปภ. และเรื่องร้องเรียนที่ยื่นกับบริษัทประกันภัยโดยตรง 

นอกจากนี้ บริษัทประกันต้องรายงานยอดการเรียกร้องและการจ่ายค่าสินไหมทดแทน และรายงานสภาพปัญหาและอุปสรรคที่เกิดขึ้นให้คณะทำงานทราบ เพื่อกำหนดมาตรการในการแก้ไขปัญหา

อย่างไรก็ตาม ในส่วนเรื่องร้องเรียนที่ยื่นมายังสำนักงาน คปภ. จะได้ดำเนินการแยกเรื่องร้องเรียนออกเป็นกลุ่ม

เรื่องร้องเรียนที่ไม่มีปัญหาเกี่ยวกับเอกสารหลักฐานการในการเคลม ก็จะแจ้งให้บริษัทดำเนินการจ่ายค่าสินไหมทดแทนให้แก่ผู้เอาประกันภัยโดยเร็ว ภายใน 3 วัน พร้อมทั้งรายงานผลต่อคณะทำงานฯ ทราบ

เรื่องร้องเรียนที่ยังมีประเด็นปัญหาที่ต้องพิจารณา มีการตั้งทีมย่อยอีก 4 ชุดจากคณะทำงานเดิม ประกอบด้วยผู้แทนจากสายคุ้มครองสิทธิประโยชน์ สายกฎหมายและคดี และสายกำกับผลิตภัณฑ์ประกันภัย ทำหน้าที่ช่วยในการกลั่นกรองเสนอความเห็น รวมทั้งตีความเงื่อนไขกรมธรรม์ที่มีปัญหา เพื่อเสนอความเห็นต่อคณะทำงาน

นอกจากนี้ คปภ. จะเพิ่มเจ้าหน้าที่เพื่อรองรับในการให้บริการข้อมูลด้านประกันภัยผ่านสายด่วน คปภ. 1186 และติดตั้งระบบการจัดลำดับสายที่โทรเข้ามา รวมทั้งระบบเสียงแจ้งสถานะการรอสาย.